Канюлирование подмышечной артерии

Показания:

• Длительный мониторинг гемодинамики.
• Частая оценка газового состава артериальной крови.
• Доступ для артериографических исследований.

Противопоказания:

• Невозможность отвести руку.
• Плохой дистальный периферический пульс на лучевой артерии.

Анестезия:

• 1% лидокаин.

Оснащение:

• Антисептический раствор.
• Стерильные перчатки и салфетки.
• Игла 25 калибра.
• Шприц 5 мл (2).
• Катетер (6 ") 16 калибра.
• Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).
• 0.035 J-образный проводник.
• Стерильные бинты.
• Безопасная бритва
• Шовный материал (шелк 2-0).
• Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.
• Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

Положение:

• Лежа на спине, рука полностью отведена, плечо ротировано кнаружи.

Техника:

1. Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом подмышечную область.
2. Пропальпируйте пульс на подмышечной артерии как можно проксимальнее и ближе к большой грудной мышце.
3. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.
4. Иглой для пункции артерии 18 калибра со шприцем 5 мл пунктируйте анестезированную кожу и продвиньте иглу под углом 45° к поверхности кожи по направлению к пульсу, поддерживая разрежение в шприце.
5. Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появилась, вновь направьте иглу по направлению к пульсу.
6. Если крови в шприце все еще нет, перепроверьте ориентиры и попытайтесь пунктировать в точке на 1 см дистальнее по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка будет безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.
7. Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките иглу, прижмите рукой место пункции.
8. Если получен артериальный доступ, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.
9. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, сохраняя положение иглы. Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
10. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц.
11. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
12. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
13. Введите центральный венозный катетер по проводнику в артерию.
14. Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами.
15. Наложите на кожу стерильные повязки.

Осложнения и их устранение:

Пункция вены:
• Извлеките иглу.
• Прижмите рукой место пункции на 10 мин.

Тромбоз:
• Удалите катетер.
• Тщательно следите за пульсом по ходу артерии и наблюдайте за признаками ишемии пальцев.

Повреждение плечевого сплетения:
• Удалите катетер.
• Контролируйте чувствительность и двигательную функцию. Если нет улучшения, вызовите нейрохирурга для консультации.

УСТАНОВКА КАТЕТЕРА СВАН-ГАНЦА (ВИДЕО)

Показания:

1. Контроль лечебных мероприятий (введение жидкостей, вазоактивных препаратов, искусственное кровообращение, ИВЛ, неотложная кардиостимуляция).
2. Мониторирование гемодинамических показателей у пациентов со сниженным сердечным выбросом или выраженной застойной недостаточностью кровообращения (особенно после операций на открытом сердце).

Противопоказания:

1. Венозный тромбоз.
2. Нарушения свертывания крови (протромбиновый индекс > 1.3, тромбоцитопения < 20х109/л).
3. Нелеченный сепсис.
4. Выраженная легочная гипертензия.

Анестезия:

• 1% раствор лидокаина.

Оснащение:

1. Антисептический раствор.
2. Стерильные перчатки и салфетки.
3. Иглы 22 и 25 калибра.
4. 5 мл шприцы (2).
5. Валики под плечи.
6. Катетер-проводник и расширитель.
7. Система для внутривенной инфузии (заправленная изотоническим раствором).
8. Игла 18 калибра длиной 5-8 см.
9. 0.035 " J''-образный проводник.
10. Стерильные бинты.
11. Скальпель с лезвием #10.
12. Шелковые нити 2-0.
13. Катетер Сван-Ганца.

Положение больного:

• Лежа на спине в положении Тренделенбурга.

Техника:

1. Введите катетер-проводник во внутреннюю яремную или подключичную вену в стерильных условиях используя методику Seldinger. Катетеризацию легочной артерии следует производить только через эти вены. В связи с повышенным риском инфекции введение катетера через паховые вены допускается только в крайней ситуации.
2. После обработки антисептиком и отграничения стерильным материалом кожи в области введения катетера, распакуйте катетер и произведите его тестирование.
3. Протестируйте баллон катетера, накачивая и откачивая воздух (обычно 1.5 мл), убедитесь в его герметичности.
4. Заполните каждый из трех каналов катетера (проксимальный, дистальный и канал легочной артерии) стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Подсоедините отвод для измерения давления к датчику.
5. Поместите на катетер защитную пластиковую оболочку.
6. Введите катетер (с баллоном в спавшемся состоянии) через катетер-проводник в подключичную или внутреннюю яремную вену.
7. Когда катетер введен на 20 см (см. линейку на катетере), накачайте в баллон 1, 5 мл воздуха. Избегайте введения избыточного количества воздуха.
8. Без большого усилия продвигайте катетер с раздутым баллоном в верхнюю полую вену и далее в правое предсердие. При этом на мониторе появится типичная кривая центрального венозного давления (ЦВД).

1. Продолжайте продвижение катетера. О попадании кончика катетера в полость правого желудочка (ПЖ) и легочную артерию (ЛА) можно судить по появлению на экране монитора характерных кривых давления.
2. Если при продвижении катетера на 60-70 см характерные для правого желудочка (ПЖ) и легочной артерии (ЛА) волны давления не появились, откачайте воздух из баллона, извлеките катетер до отметки 20 см, накачайте баллон и предпримите следующую попытку введения. Каждый раз при извлечении катетера баллон должен находиться в спущенном состоянии. Каждый раз при введении катетера баллон должен быть накачан.
3. При введении катетера в положение для измерения давления заклинивания, амплитуда кривой давления значительно уменьшается.
4. При достижении этой позиции откачайте воздух из баллона, на мониторе вновь появляется типичная кривая давления в легочной артерии (ЛА). Оставьте катетер в этой позиции со спущенным баллоном.

Осложнения:

Инфаркт легкого из-за " избыточного заклинивания" ветви ЛА.

• Этого осложнения можно избежать: при уменьшении амплитуды волн давления в ЛА подтяните катетер к себе.
• Ежедневно проводите рентгенологическое исследование грудной клетки для мониторирования положения кончика катетера.
• Не оставляйте баллон в накачанном состоянии более чем на 1-2 мин.
• Кислородотерапия, ИВЛ при необходимости.

Нарушения ритма сердца.

• Аритмия обычно возникает при прохождении кончика катетера через правый желудочек.
• В типичных случаях отмечаются только отдельные желудочковые экстрасистолы или кратковременный эпизод желудочковой тахикардии, прекращающиеся при прохождении катетера в ЛА. Однако, если нарушения ритма сохраняются и приводят к гемодинамическим нарушениям, может понадобиться извлечение катетера.
• Убедитесь, что нет сворачивания катетера в петлю в полости правого желудочка.
• Фармакотерапия, если аритмия сохраняется после удаления катетера.

Разрыв баллона.

• При разрыве баллона возможно попадание в систему кровообращения 0.8-1.5 мл воздуха. Попадание воздуха в легочную артерию может вызвать развитие инфаркта легкого. При наличии дефекта межпредсердной перегородки и разрыве баллона при прохождении правого предсердия, воздушный эмбол может попасть в коронарную или мозговую артерию и привести к развитию инфаркта миокарда или ишемического инсульта.
• При нестабильной гемодинамике (остановке сердца) начинайте реанимационные мероприятия, требуется срочная консультация торакального хирурга.
• При стабильной гемодинамике поместите пациента на левый бок в положение Тренделенбурга для того, чтобы воздух оказался запертым в правом желудочке. Рентгенография грудной клетки в этом положении позволяет обнаружить воздух в полости желудочка (при скоплении его в значительном количестве) и может быть использована для динамического контроля.
• Воздух постепенно исчезнет.

Пневмоторакс.

• Если имеется подозрение в отношении напряженного пневмоторакса, произведите декомпрессию с помощью ангиокатетера 16 калибра, помещенного во II межреберье по срединноключичной линии.
• Если < 10%, ингаляция 100% кислорода, рентгенологический контроль каждые 4 часа.
• Если > 10%, дренирование плевральной полости.

Разрыв легочной артерии.

• Разрыв легочной артерии (ЛА) - фатальное осложнение. Профилактика заключается в исключении " избыточного заклинивания".
• Неотложное кардиохирургическое вмешательство.

Запутывание (свертывание) катетера.

• Катетер может свертываться как при введении, так и при извлечении. Если возникает малейшее сопротивление при позиционировании катетера, прекратите попытку и произведите рентгенологическое исследование грудной клетки для уточнения расположения.
• Распутывание катетера проводите под рентгеноскопическим контролем.

Инфекция.

• Частота инфекции возрастает при частых манипуляциях с катетером и при нахождении катетера в легочной артерии (ЛА) более 3 дней.
• Лечение заключается в удалении катетера и назначении антибиотиков.