Особенности хирургической тактики при воспалительных заболе­ваниях органов малого таза

Основной особенностью практически любой операции по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза является ее атипичность ввиду спаечного процесса в малом газу и брюшной полости. Во время хи­рургического лечения гнойных заболеваний придатков матки всегда суще­ствует опасность развития так называемого операционного шока. Риск его развития определяется не только наличием абсцесса и гноя в придатках, но также интоксикацией.

Наиболее частыми причинами гнойных тубоовариальных образова­ний являются внутриматочные контрацептивы, внутриматочные вмеша­тельства, внебольничные аборты, роды. В зависимости от стадии и формы процесса: гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойно-воспалительное об­разование - тактика может быть консервативной, консервативно-эндоскопической или оперативной. Консервативное лечение продолжается 12 часов от начала внутривенного введения антибиотиков, при наличии ВМС показано ее обязательное удаление. При положительной динамике лечение продолжают. При отсутствии эффекта и нарастании симптомов «острого живота», в некоторых случаях и через 4-6 часов, показано прове­дение хирургического лечения. Хирургическое лечение при гнойных вос­палительных образованиях придатков матки относится к разряду наиболее сложных, так как требует широкой общехирургической и урологической подготовки. Любая операция, производимая по поводу воспалительных, особенно гнойных, образований придатков матки, как мы отмечали ранее, является атипичной. Хирургическое лечение при гнойных тубоовариальных образованиях обычно требуется 5-25% больным.

Показаниями к опе­рации являются:

• подозрение на прорыв или разрыв гнойника;

• неэффективность медикаментозной терапии;

• значительная распространенность поражения;

• прогрессирование процесса с резким ухудшением здоровья больной;

• большой объем опухоли (больше 8 см в диаметре), а также тяжелая форма

острого сальпингита со специфическими поражениями.

Под специфическими анатомическими поражениями подразумевает­ся одновременное наличие аппендицита и острого сальпингита, запущен­ных форм одностороннего абсцесса при наличии интактных придатков матки с противоположной стороны. Последнее может наблюдаться у жен­щин, применявших ВМС.

Объем операций при вышеуказанной патологии может быть сле­дующим:

• удаление матки с придатками

• удаление матки с придатками с одной стороны и контрлатеральной ма­точной трубой;

• удаление матки с придатками с одной стороны;

• двусторонняя аднексэктомия;

• аднексэктомия в сочетании с контрлатеральной сальпингоэктомией.

Экстирпация матки с придатками показана при:

• двустороннем гнойном губоовариальном процессе и гнойном панметрите, а также при наличии миомы, аденомиоза или других опухолей матки;

• наличии множественных абсцессов в малом тазу;

• выраженных инфильтративных изменениях в параметральной клетчатке:

• наличии генитальных свищей.

Показаниями к реконструктивным операциям с сохранением придатков с другой стороны могут быть:

• отсутствие гнойного эндо - и панметрита;

• отсутствие сопутствующей патологии матки (опухоли матки);

• отсутствие экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу;

• возможность проведения адекватного дренирования и предупреждения рецидивов консервативными методами.

В подобных ситуациях наиболее полно и менее травматично выпол­нить оперативное лечение можно при продольной нижнесрединной лапаротомии; поперечный, надлобковый, разрез производить не следует.

В послеоперационном периоде имеется необходимость эвакуации раневого содержимого из брюшной полости, в первую очередь из области, где имелась наибольшая зона дестракции ткани.

Различают следующие способы дренирования:

• пассивное дренирование, когда дренажи вводятся через контрапертуры передней брюшной стенки в наиболее отлогие места брюшной полости и малого таза; однако через 4-6 часов трубки покрываются слизью и частично обтурируются, поэтому вводимые через дренаж препараты практически в брюшную полость не попадают;

• проточный перитониальный диализ; однако, при большом объеме диа­лизата существует возможность развития гидроперитонеума и, как след­ствие его, возникновение гипергидратации.

При диффузном перитоните обязательным является введение двух дренажей в подвздошные области с каждой стороны, выполнение кольпотомии, а также введение микроирригатора для введения антибиотиков в подчревное пространство.

Ключевую роль при перитоните после операции кесарева сечения играет оперативное лечение, а именно экстирпация матки с трубами, дре­нирование брюшной полости через незашитое влагалище и нижние отделы боковых флангов. Существует ряд вариантов дополнительного хирургиче­ского лечения больных с перитонитом (Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д. Воропаева, 1996): интраоперационный лаваж; продолжительный по­слеоперационный лаваж, метод «открытого живота». К наиболее современ­ным и эффективным средствам относится метод этапного лаважа, при ко­тором на необходимый период в операционную рану вшивается полиэти­леновая застежка - молния. Это делает возможным повторную обработку очага инфекции, повторный лаваж, позволяет своевременно выявлять и устранять развивающиеся осложнения, предупреждает возникновение не­благоприятных последствий дренирования брюшной полости. Однако этапный лаваж производится только по строгим показаниям (невозмож­ность полного удаления очага инфекции, ишемия кишечника, тампонада в связи с неконтролируемым кровотечением и т.д.).

При септическом шоке, развившемся в результате инфицированного аборта (криминального, внебольничного), четких унифицированных кри­териев, диктующих необходимость проведения гистерэктомии, пока не существует. На основании опыта ряда исследователей (Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С. Д.Воропаева, 1996), целесообразым является инструмен­тальное удаление плодного яйца, на фоне интенсивной антимикробной те­рапии, которую целесообразно проводить в дальнейшем в течение 8-12 ча­сов, используя большие дозы глюкокортикоидов (2-4 г гидрокортизона); если на этом фоне не отмечается улучшение состояния больной (повыше­ние АД, нарастание почасового диуреза), показана гистерэктомия с трубами. В решении вопроса о гистерэктомии следует соблюдать строго индивидуальный подход. Например, при наличии перфорации матки (в резуль­тате криминального аборта) гистерэктомию производят сразу же после по­ступления больной.

Если септический шок возникает в родах (хориоамнионит или другая бактериальная инфекция), показано более быстрое оперативное родоразрешение в соответствии с конкретной акушерской ситуацией.

3. 9. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в оперативной практике акушера-гинеколога

Послеоперационные инфекционные осложнения играют значительную отрицательную роль, поскольку при их развитии ухудшается результат хирургического лечения, увеличивается летальность и длительность госпитализации; кроме того, увеличивается стоимость лечения.