Инфузионно-трансфузионная терапия и терапия, направленная на профилактику ДВС-синдрома

При лечении тяжелых форм воспалительных заболеваний гениталий особое внимание следует уделять рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, которую осуществляют методом управляемой гемодилюции с широким использованием кровезаменителей направленно­го действия и растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния.

При гипертермии всегда повышается потеря жидкости. Поэтому до­полнительно к нормальной потребности в воде - 1500 мл/м² поверхности тела в сутки - вводят следующее количество жидкости: до 38º С - 300 мл.

м поверхности тела в сутки; между 38º и 39º С - 600 мл/ м поверхности тела; свыше 39 º С - 900 мл/м² поверхности тела в сутки (Н.Г. Хлябич, 1992).

Расчет поверхности тела производится с помощью номограмм (Я.А.Жизневский.1994). Например, при массе тела 60 кг и росте 160 см, поверхность тела составляет 1, 6 м²; при массе тела 65 кг и росте 160 см -1, 7 м²; при массе тела 50 кг и росте 160 см - 1, 55 м²; при массе тела 70 кг и росте 165 см - 1, 8 м²; при массе тела 80 кг и росте 165 см - 1, 85 м²; при массе 70 кг и росте 170 см - 1, 8 м²; при массе тела 55 кг и росте 165 см 1, 7 м²; при массе 75 кг и росте 175 см - 1, 9 м²; при массе тела 90 кг и росте 170 см - 2, 0 м²; при массе тела 50 кг и росте 150 см - 1, 48 м² и т.д.

Наиболее простой расчет объема инфузионной терапии производит­ся из следующих данных: в среднем суточный объем инфузионной тера­пии составляет 2000, 0-2500, 0 мл, при этом на каждый градус повышенной температуры тела еще прибавляется по 400, 0 мл.

Профилактика шока и последующая терапия при остром животе осуществляйся с помощью плазмастерила (гидроксиэтилированный крахмал) или лонгастерила 70 (декстран). Потеря электролитов компенси­руется добавлением хлорида калия и хлорида натрия в качестве концен­трата электролитов. Компенсация ацидоза осуществляется гидрогенкарбонатом натрия 8, 4%.

Плазмастерил - 6% гидроксиэтилированный крахмал (HES-450/0, 7) в изотоническом растворе хлорида натрия или с электролитами; это искусст­венный коллоид, полученный из крахмала, состоящего почти исключи­тельно из амилопектина. Коллоидное действие плазмастерила сходно с действием человеческого альбумина; плазмастерил приводит к снижению периферического и пульмонального сосудистого сопротивления и улучша­ет перфузию системы низкого давления легочного русла. На свертывание крови плазмастерил влияет, вызывая легкое замедление в рамках физиоло­гических параметров, он противодействует послеоперационной патологи­ческой гиперкоагуляции. Гидроксилированный крахмал не приводит к по­давлению функции почек. Повышенный процент клиренса креатинина по­сле инфузии влияет на активацию функции почек и стимулирует диурез. Показанием для применения препарата являются кровопотеря, сепсис и септические состояния, хирургические вмешательства. Продолжительность действия составляет 6-8 часов.

Лонгастерил 70 (декстран) - показанием к применению является ост­рое замещение объема без использования цельной крови до 30% объема крови (1-1, 5 л). Для этой цели используется дозировка 1 или 1, 5 г декстрана на 1 кг массы тела пациентки. Лонгастерил применяется также для по­слеоперационной профилактики тромбозов. Дозировка составляет 500 мл/ сутки.

Лонгастерил 40 применяется при нарушениях микроциркуляции в поздних стадиях шока в дозировке 1, 5 г декстрана на 1 кг массы тела паци­ентки.

В случаях развития перитонита рационально применение HAES -стерила (3%; 6%; 10%), который является раствором «среднемолекулярного» гидроксиэтилированного крахмала. HAES - стерил в силу специфиче­ских реологических и антитромботических свойств оказывает стимули­рующее микроциркуляцию действие и нормализует тромбоцитарное и плазматическое свертывание, не увеличивая опасность кровотечения. По­этому растворы HAES - стерила применяются для профилактики тромбо­эмболии. HAES -стерил 10% имеет низкое содержание хлорида натрия (1, 75 г NACI/сутки при суточной дозе 500 мл). При использовании HAES-стерила 10% значительно улучшаются гемодинамические, гемореологические показатели, а также и клиническое состояние, особенно, если воспа­лительный процесс развился на фоне гестоза.

Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол – современные коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного кукурузного крахмала. Состав (в 500 мл раствора содеожиться): Рефортан – ГЭК (200/0, 5) 6%; Рефортан плюс – ГЭК (200/0, 5) 10%; Стабизол – (ГЭК 450/0, 7) 6%.

Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол используются во всех случаях гиповолемии, сопровождающихся генерализованным повреждением эндотелия (инфекции, интоксикации, гестоз и т.д.).

Основные положительные свойства данных препаратов:

· быстрое восполнение утраченного объема за счет внутрисосудистого пространства (отсутствие отеков);

· 100%-ый достигаемый объем относительно введенного объема жидкости;

· не вызывает прямого высвобождения гистамина;

· стойкий волемический и реологический эффект;

· не вызывает дополнительной активации системы комплемента;

· не влияет на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;

· предотвращает развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;

· снижает количество циркулирующих адгезивных молекул.

Интраоперационная терапия при величине кровопотери до 20% ОЦК включает использование плазмастерила или HAES St.-6%. если поте­ри превышают 20% ОЦК, то часть коллоидного раствора заменяют препа­ратами крови.

Поскольку использование консервантов донорской крови или плаз­мы связано со значительным риском для реципиента (гепатит. СПИД, си­филис, цитомегалия), в настоящее время в клиническую практику внедря­ются методы по обеспечению пациентов собственной кровью:

• длительный предоперационный забор крови или плазмы пациента и их консервирование за несколько недель или месяцев до запланированно­го оперативного вмешательства (метод гипердикротии, плазмаферез);

• интраоперационная аутотрансфузия; во время операции кровь отсасы­вается в стерильную емкость с фильтром и после специальной обра­ботки (cellsavez) инфузируется в качестве отмытого концентрата эрит­роцитов;

• метод острой предоперационной нормоволемической гемодилюции.

Острая предоперационная нормоволемическая гемодилюция, благо­даря снижению гематокрита и периферического сопротивления, влияет на повышение скорости кровотока и минутного объема сердца, в результате чего улучшается или сохраняется транспортный объем кислорода. По данным Мессмера (1992), оптимальный интервал снабжения тканей О₂ находится при значениях гематокрита 20-30%. Для проведения предопе­рационной острой нормоволемической гемодилюции и получения показа­телей гематокрита 30% рекомендуется использование раствора HAES -стерил 6%, так как этот заместитель объема обеспечивает в 100 % достиже­ние нужного эффекта и специфическое гемореологическое улучшение в течение 3-4 часов.

При тяжелых формах воспалительных заболеваний гениталий, по­мимо вышеуказанной инфузионной терапии, альтернативными являются мероприятия, направленные на устранение нарушений микроциркуляции и ДВС-синдрома с использованием реополиглюкина, реоглюмана, реомакродекса и т.д.. В случаях развития перитонита, бактериального шока и сеп­сиса необходимо использовать ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и т.д.), которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеаз.

Для улучшения микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей, для купирования хронической формы ДВС - синдрома в ком­плекс лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков необходимо включать препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действия, к которым относятся аспирин, никотиновая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, гепарин. Схемы применения мо­гут быть следующими: гепарин по 5000 ЕД через 8 часов подкожно в тече­ние 3-6 суток, в остром периоде; аспирин по 0, 25 г/сутки; дипиридамол по 25 мг 3 раза в сутки; никотиновая кислота по 0, 15 г/ сутки; пентоксифил­лин назначается per os по 400 мг 2 раза в сутки.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются частью молекулы гепарина и занимают приблизительно 1/3 от размера молекулы. По данным А.Д. Макацария и соавтр. (2002) НМГ (фраксипарин) обладают рядом преимуществ перед высокомолекулярным гепарином, которые заключаются в следующем:

· хорошая биодоступность и быстрое всасывание при подкожном введении;

· более предсказуемое антикоагулянтное действие;

· отсутствие необходимости в регулярном лабораторном контроле лечения;

· устойчивость к подавляющему действию активированных тромбоцитов;

· длительность действия и возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки;

· более низкая частота тромбоцитопении.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, при выявлении активации внутрисосудистого свертывания, целесо­образно проводить адекватную антиагрегантную терапию с назначением курантила по 0, 075 г 3 раза в день или трентала по 0, 1 г 3 раза в день, или аспирина по 60-80 мг 1 раз в сутки. Антиагрегационную терапию следует продолжать в адекватных терапевтических дозах до нормализации показа­телей гемостазио граммы.

Для улучшения микроциркуляции и купирования гипоксии в жизненно важных органах эффективно применение инфузий актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) внутривенно капельно на 200, 0 мл физиологического раствора (В.Н. Серов, Н.М.Пасман, Ю.И.Бородин, А.Н.Бурухина, 2001).