Клиническая характеристика герпетического поражения гениталий

Герпес поражает лиц любого возраста, а генитальная герпетическая инфекция отмечается преимущественно у взрослых. Высыпаниям могут предшествовать стресс, физическая утомленность, переохлаждение или перегрев организма, иногда причину установить не удается. Как отмечают некоторые авторы, высыпания на ягодицах бывают связаны с менструаль­ными кровотечениями. Если появление герпеса гениталий совпадает с ними, то нередко употребляется термин “герпес менструальный”. Существует четыре различных вида клинических проявлений заболевания (К.К.Борисенко, 1999):

• I - первичный эпизод первичной генитальной инфекции (в случае, если у пациентки никогда не было контакта с больными, страдающими виру­сом герпеса I типа), когда в крови нет антител к вирусу простого герпе­са (тип I);

• II - первичный эпизод вторичной генитальной инфекции (суперинфек­ция) - при наличии в крови титра антител к вирусу простого герпеса (тип 1), но ранее в анамнезе не было эпизодов генитального герпеса;

• III - рецидивирующая инфекция;

• IV - асимптомный герпес.

Герпес генитальный характеризуется появлением отдельных или групповых везикул на эритематозном или возвышенном основании слизи­стой оболочки пораженного участка. Везикулы имеют тенденцию к воз­вратным появлениям на том же месте. Многими исследователями отмечена тенденция перехода везикул в эрозии или язвенные поверхности с серо­вато-желтым экссудатом и гиперемированным основанием без инфильтра­ции.

По данным Е.А. Ивашкова (2002), частота обнаружения вируса простого герпеса (методом ПЦР) имела два подъема: с 7 по 10 день и с 16 по 21 день (соответственно два минимума: на 10-15 день и в конце цикла), причем различие в выявлении на 10-12 день (9, 7%) и на 19-21 день (14, 7%) было статистически достоверным (Р< 0, 05).

Клинически трудно дифференцировать первичную инфекцию от первичного эпизода вторичной инфекции, что приобретает особую значи­мость при возникновении высыпаний во время беременности; если мать является носителем первичной инфекции, то в 50% случаев возможно инфицирование плода. В случае вторичного эпизода инфекции или рецидива аналогичный показатель составляет 8%. По данным Вашингтонского уни­верситета, надежным критерием диагностики первичного генитального герпеса является наличие не менее трех из следующих симптомов:

• не менее двух экстрагенитальных симптомов, включающих лихорадку, миалгию, головную боль, тошноту;

• множественные билатеральные генитальные высыпания с выраженной локальной болью и гиперемией в течение 10 дней и более;

• персистенция генитальных поражений свыше 16 дней: экстрагенитальные герпетические высыпания на пальцах, ягодицах, ротоглогке.

По данным В.И.Козловой и А.Ф.Пухнер (1995), при генитальном герпесе повышение температуры наблюдается у 60% женщин; появление гернетических пузырьков - у 89%: экссудация - у 67, 2%; рецидивирующий характер заболевания - у 80%; увеличение регионарных лимфоузлов у 22, 7%.

Эти проявления в большей степени характерны для вируса простою герпеса -тип 1, реже для вируса простого герпеса - тип 2.

Больные с герпесом гениталий часто жалуются на недомогание, го­ловную боль, на наличие субфебрильной температуры, нарушение сна. нервозность.

Герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не толь­ко область наружных половых органов, но и слизистую влагалища, шейку матки, проникать восходящим путем в эндометрий, маточные трубы, урет­ру, мочевой пузырь.

Клиническая картина герпеса гениталий находится в прямой зависи­мости от места поражения, интенсивности воспалительного процесса, сро­ка заболевания, способности организма к защитным иммунологическим реакциям и вирулентности штаммов вируса.

При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки, боль­ные, как правило, отмечают наличие тянущих болей внизу живота и в кре­стцовой области, возможно как одно-, так и двустороннее поражение при­датков матки.

В зависимости от локализации процесса В.И.Козлова и А.Ф. Пухнер (1995) выделяют три стадии распространения процесса:

• I стадия - поражение герпесом наружных половых органов;

• II стадия - герпетические кольпиты, цервициты, уретриты;

• III стадия - герпетический процесс распространяется на матку, придат­ки, мочевой пузырь.

По данным литературы, рецидивы герпеса половых органов наблю­даются у 50-70% женщин после исчезновения первичных проявлений заболевания.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в 2-3 года до ежемесячных обострений. Частота рецидивов и выраженность клинической картины может быть критерием тяжести течения процесса. При легкой форме хронически герпетической инфекции обострения возникают не чаще 1-3 раз в год; при среднетяжелом течении - 4-6 раз в год; тяжелое течение характеризуется ежемесячным обострением заболевания.

Существует классификация (В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович.1995) частоты рецидивов, в которой выделяются 3 типа течения генитального герпеса:

• Аритмичный тип характеризуется колебаниями длительности ремиссий в широких пределах от 2-3 недель до 4-5 месяцев. При этом максималь­ная интенсивность клинических проявлений и продолжительность ре­цидивов наблюдается после длительных ремиссий. И, наоборот, после примерно одинаковых перерывов частые рецидивы характеризовались относительной слабостью клинических симптомов;

• Монотонный тип включает частые рецидивы с малоизменяющимися ремиссиями. К ним можно отнести менструальный герпес. Заболевание при этом типе характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению;

• Стихающий тип является наиболее благоприятным в прогностическом отношении. Eго отличают как увеличивающиеся по продолжительности ремиссии, так и уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов.

Наряду с клинически выраженными формами генитального герпеса, в 30-60 % случаев рецидивирующие формы заболевания протекают атипично или абортивно. Клинически проявляются наличием папулезных элементов или эритематозных пятен, локализующихся в области наружных половых органов и сопровождающихся слабой гиперемией, отечностью, отсутствием везикул.

Беременные, страдающие атипичной формой генитального герпеса, в течение последних 6 недель гестационного периода должны дважды сдать анализы из цервикального канала на наличие вируса.

При смешанной инфекции (генитальный герпес, трихомониаз, гоно­рея и т.д.) не исключена возможность синергического влияния инфекции в целом. Однако в большинстве случаев сопутствующая инфекция доминирует над герпетической, в какой-то мере стушевывая ее проявления. В от­дельных случаях трихомониаз может активизировать герпетическую инфекцию и перенесенная трихомонадная инвазия гениталий может ослабить тканевой иммунитет, сопротивляемость к вирусной инфекции, которая из латентной или инаппарантной формы может перейти в клинически выра­женную.