Нарушение образование и выделение желчи.

Желчь секретируется печеночными клетками. Она состоит из воды, желчных кислот, желчных пигментов, холестерина, фосфолипидов, жирных кислот, муцина и других составляющих. Главный показатель желчеобразующей и желчевыделительной функции печени - это экскреция желчных пигментов, то есть билирубина и его производных. Билирубин образуется из гема путем отщепления железа и разрыва тетрапирольного кольца. Процесс происходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, костный мозг). Образованный билирубин называют неконъюгированным. Он не растворим в воде и поэтому циркулирует в крови в комплексе с альбумином. Неконъюгированный билирубин с помощью особого белка лигандина проникает внутрь гепатоцита и связывается там (конъюгирует) с глюкоуроновой кислотой. Коньюгированный билирубин выделяется в двенадцатиперстную кишку и удаляется из организма в форме стеркобилина с калом и мочой. Часть конъюгированного билирубина восстанавливается до уробилиногена в печеночных ходах, желчном пузыре и тонком кишечнике. Уробилиноген в общий кровоток не попадает и в норме не выделяется. Он всасывается в воротную вену и расщепляется печенью до пиролов.

Нарушение желчеобразование и желчевыделение проявляется характерными синдромами: желтухой, холемией и стеатореей.

Различают три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая).

Надпеченочная желтуха возникает вследствие чрезмерного внутрисосудистого разрушения эритроцитов под действием гемолитических ядов (соединения свинца, змеиный яд) и инфекционных агентов (гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий) после переливании несовместимой крови, в результате резус - конфликта у новорожденных, механического повреждения эритроцитов (искусственный клапан сердца, тяжелый марш). При этой желтухе в крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина, с калом и мочой выделяется много стеркобилина. Моча приобретает темный цвет.

Печеночная желтуха обусловлена наследственными или экзогенными факторами. В основе наследственных желтух лежат нарушения захвата гепатоцитами неконъюгированного билирубина в крови (синдром Джильберта), недостаточная конъюгация его с глюкуроновой кислотой через дефицит фермента глюкуронидазы (синдром Криглера-Найяра) или затрудненное удаления конъюгированного билирубина с гепатоцита в желчный капилляр (синдром Дубина - Джонсона). Приобретенная форма этой желтухи связана с поражением гепатоцитов вирусными, токсичными и другими агентами. Патогенетический механизм ее - ослабление процессов конъюгации билирубина в гепатоцитах.

Печеночная желтуха характеризуется такими расстройствами пигментного обмена:

- в крови возрастает неконъюгированный и появляется коньюгированный билирубин;

- с калом и мочой уменьшается выделение стеркобилина;

- в моче появляются уробилиноген и коньюгированный билирубин.

Появление конъюгированного билирубина в крови объясняется двояко:

во-первых, когда гепатоциты разрушаются, между кровеносными и желчными капиллярами образуются щели, сквозь которые коньюгированный билирубин возвращается в кровь (стенкой между этими капиллярами служит монослой гепатоцитов);

во-вторых, билирубин, который связался с глюкуроновой кислотой в поврежденных гепатоцитах, выходит не только в желчный капилляр, но и в кровеносный. Уробилиноген появляется в моче так как пораженная печень не способна расщепить его до пиролов.

Подпеченочная желтуха связана с затруднением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (опухоль, желчнокаменная болезнь, рубец). В крови много неконъюгированного билирубина. В кале и моче - мало стеркобилина, зато с мочой выделяется коньюгированный билирубин. Поскольку желчь не попадает в кишечник, тормозится расщепление жиров, и они выводятся с калом (стеаторея). Вместе с ними теряются жирорастворимые витамины. Кал становится бесцветным (ахоличный) и приобретает гнилостный запах. Желчь токсически действует на печень. В ней возникают гнезда некрозов с последующим разрушением и развитием цирроза (билиарный холестатический цирроз).

При паренхиматозной желтухе и, особенно, механической в кровь попадают желчи кислоты. Развивается холемический синдром. Характерные проявления его - брадикардия, гипотензия, возбуждение нервной системы, зуд кожи. Через недостаток витамина К снижается способность крови к свертыванию, появляются многочисленные и массивные кровоизлияния (геморрагический синдром). С аутоинтоксикацией связанны повреждения почек и развитие печеночно-почечной недостаточности.

Стеаторея - это синдром нарушения пищеварения и всасывания жиров. Характерная для механической желтухи, когда желчь не попадает в двенадцатиперстную кишку. Жиры выделяются с калом, вместе с ними теряются жирорастворимые витамины.