Глава 2. Нормативно – правовое регулирование системы финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

2.1. Государственное задание, как документ регулирующий объём субсидий на финансовое обеспечение учреждений здравоохранения

Исследование содержания финансово-правового статуса муниципальных учреждений здравоохранения выявило отсутствие соответствующего нормативного правового акта, регламентирующего деятельность муниципальных учреждений здравоохранения в современных политических и финансово-экономических условиях. В связи с этим предлагается разработать и принять нормативный правовой' акт в виде типового положения, целью которого должно стать объединение элементов-финансово-правового статуса муниципального учреждения здравоохранения. Принятие данного положения позволит восполнить пробелы в нормативной правовой базе в области формирования, распределения и использования' финансовых ресурсов муниципальными учреждениями здравоохранения. Исследование содержания финансово-правового статуса муниципальных учреждений здравоохранения выявило отсутствие соответствующего нормативного правового акта, регламентирующего деятельность муниципальных учреждений здравоохранения в современных политических и финансово-экономических условиях. В связи с этим предлагается разработать и принять нормативный правовой' акт в виде типового положения, целью которого должно стать объединение элементов-финансово-правового статуса муниципального учреждения здравоохранения. Принятие данного положения позволит восполнить пробелы в нормативной правовой базе в области формирования, распределения и использования' финансовых ресурсов муниципальными учреждениями здравоохранения.
На основе анализа теории и практики финансового обеспечения^муниципальных учреждений здравоохранения как в России, так и за рубежом констатируется; что муниципальная; система здравоохранения находится в прямой зависимости от экономического развития региона и государства в целом. Поэтому дальнейший экономический рост Российской Федерации; и её территориальных образований' приведет к смещению финансового обеспечения деятельности муниципальных учреждений здравоохранения к бюджетно-страховой модели. В связи с этим предлагается сформировать четкий правовой механизм дополнения гарантированного бюджетного финансирования муниципальных учреждений здравоохранения ресурсами систем обязательного и добровольного медицинского страхования; и доходами от оказания платных услуг.
В- целях оптимизации управления финансовыми ресурсами необходимо внедрить.в деятельность муниципального учреждения здравоохранения элементы Концепции бюджетирования^ ориентированного на- результат (БОР). Для этого предлагается:
• разработать положение, которое будет являться нормативно-правовой основой финансового обеспечения деятельности муниципальных учреждений здравоохранения, работающих на принципах Концепции БОР;
• выработать правовые принципы финансирования на основе реальных показателей (индикаторов), а в необходимых случаях без учета этих показателей - затратным методом на основании бюджетной сметы;
• сформулировать правовые и экономические принципы зависимости финансирования муниципальных учреждений здравоохранения от трудно определяемых «общественно значимых» показателей. Например, состояние здоровья; продолжительность жизни; населения в муниципальном образовании и т.п.;
• четко определить компетенцию и ответственность муниципальных органов власти, муниципальных учреждений здравоохранения и страховых организаций; сформировать правовые принципы финансового мониторинга на основе прямых и обратных связей.

Федеральный закон № 83-ФЗ устанавливает новую форму финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений в виде субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания.

Субсидия - это сумма средств в денежной либо натуральной форме, которая выделяется из бюджетов или из специальных фондов для поддержания некой деятельности, доходы от которой на данный момент не покрывают нормативного размера расходов.

Субсидирование производится из государственного, из местного бюджета или из бюджета крупной производственно-хозяйственной организации, из прибыли крупной компании. Возможно субсидирование банком либо юридическим лицом - спонсором.

Субсидия всегда имеет целевой характер, выдается только под определенную задачу, производится на возвратной или на безвозвратной основе (последняя преобладает), дается на определенных условиях либо безвозмездно. Существуют как прямые, так и косвенные субсидии, предоставляемые с помощью налоговых либо иных льгот.

Отметим, что в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" используется термин " субвенция" (а не " субсидия"). Субвенция - это форма денежной помощи местным бюджетам из государственного бюджета, которая предназначена для определенной цели как страховая сумма.

Субвенции следует отличать, во-первых, от дотаций, которые не имеют целевого назначения и предоставление которых не оговаривается никакими условиями, и, во-вторых - от субсидий, которые обозначают дотации как бюджетам, так и разнообразным организациям за счет средств бюджета либо средств специальных фондов, формирующихся на основе взносов граждан и отдельных компаний.

В чем же суть предлагаемых Федеральным законом № 83-ФЗ изменений?

Прежде всего, изменяется принцип финансового обеспечения бюджетных учреждений: если раньше оно осуществлялось на основе бюджетной сметы, то теперь - в виде субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного (муниципального) задания (ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ " О некоммерческих организациях", введенная Федеральным законом № 83-ФЗ, п. 6).

Положительным является то, что уменьшение объема субсидий в течение срока выполнения государственного (муниципального) задания невозможно без соответствующего уменьшения самого государственного задания (п. 3 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ " О некоммерческих организациях"). Учреждение по-прежнему вправе оказывать платные услуги только сверх установленного государственного (муниципального) задания (п. 4 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ " О некоммерческих организациях").

Учреждение может распоряжаться имуществом (передавать его в пользование или в залог), которое не отнесено учредителем к особо ценному. Впервые для бюджетного учреждения устанавливается возможность заключать договор финансовой аренды (лизинга) (п. 2 ст.1 Федерального закона от 29.10.1998 № 164-ФЗ " О финансовой аренде (лизинге)", введенный Федеральным законом № 83-ФЗ).

Понятие " лизинг" включает в себя полную окупаемость, т. е. все расходы по обслуживанию арендованного имущества возлагаются на арендатора (ЛПУ). Будущий арендатор сам находит поставщика необходимого ему оборудования и договаривается об условиях поставки.

2.2. Средства фонда обязательного медицинского страхования, как источник финансового обеспечения учреждений здравоохранения

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в ст. 41 Конституции РФ.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, способом реализации гражданами своего конституционного права на медицинскую помощь.

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения ФФОМС и 84 ТФОМС для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. В 2010 г. в РФ в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 г. (8142).

ФФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом ФФОМС. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом; имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Банка России и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами ФФОМС являются:

- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач ФФОМС:

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

-осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств ФФОМС;

- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами ФНС России контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с ТФОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинскою страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

- осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;

- организует в порядке, установленном Правительством РФ, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает в порядке, установленном Правительством РФ, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

- участвуете порядке, установленном Правительством РФ, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета ФФОМС на соответствующий год и о его исполнении.

Глобальные цели в сфере здравоохранения и здоровья нации определены Указом Президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537 " О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года":

- увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности;

- совершенствование профилактики и оказания своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи;

- совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.

Негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации оказывают низкие эффективность системы медицинского страхования и качество подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения, недостаточный уровень социальных гарантий и оплаты труда медицинских работников и финансирования развития системы высокотехнологичной медицинской помощи, незавершенность формирования нормативной правовой базы здравоохранения в целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения медицинской помощью.

Государственная политика РФ в сфере здравоохранения и здоровья нации нацелена на профилактику и предотвращение роста уровня социально-опасных заболеваний.

Важнейшим нормативным актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный закон " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Он устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном периоде.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

· специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

· высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;

· медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

· дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

· дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

· дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

· скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

· лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

Необходимо отметить, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти в любых, независимо от формы собственности и уровня подчиненности, специализированных медицинских организациях. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

Согласно части 5 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ " Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в бюджеты фондом обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя:

· специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь;

· специализированную медицинскую помощь, оказываемую в онкологических диспансерах (в части содержания), в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;

· высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;

· лекарственные препараты в соответствии:

o с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцедозом, гипофизарными нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации;

o с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:

· скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

· первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке предоставляются медицинская помощь и иные услуги в медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

2.3. Проблемы финансового обеспечения учреждений здравоохранения (Развитие платных услуг, увеличение объёма доходов от приносящих доход деятельности)

На сегодняшний день существует ряд проблем финансового обеспечения здравоохранения:

отсутствие адекватного разграничения между источниками финансирования;

недостаточная доступность медицинских услуг для населения;

тип финансирования не позволяет оценить эффективность использования средств, направляемых на нужды здравоохранения;

отсутствие четкого механизма уплаты взносов за неработающее население.

Одной из основных причин существования этих проблем является многоканальность финансирования. Несмотря на то, что многоканальная система существует в ряде стран, тип финансирования, который сложился в России является не достаточно благополучным.

В отличие от Российского варианта многоканального финансирования системы здравоохранения, источники в развитых странах при многоканальном финансировании в той или иной степени дополняют друг друга. Тогда, как в России 2 источника (средства ОМС и бюджетные средства) носят взаимозамещающий характер.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. Однако этого не произошло. Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуации в стране.

Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС.

Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Наблюдается нарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживания населения не отвечает современным требованиям.

Практически с самого начала для ОМС были характерны:

низкие тарифы страховых взносов;

несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов;

неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения;

использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы.

Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию. Застрахованные граждане не воспринимают всерьез такой документ, как полис обязательного медицинского страхования, который, в сущности, является подтверждением действия договора, другими словами гарантией об оплате медицинской помощи. Считая медицину «бесплатной», никто не заботится о том, чтобы быть застрахованным по ОМС, поэтому при обращении за медицинской помощью считают, что медицинская помощь должна быть оказана безотлагательно по первому требованию, независимо от того, есть ли у него действующий полис обязательного медицинского страхования или нет. Это мнение сформировано искусственно. Медицина не может быть бесплатной, она может гарантироваться государством в составе социальной политики, но оставаться при этом платной и довольно дорогой.

Метод сметного финансирования, применяемый при бюджетном финансировании, удобен финансовым органам. Он дает возможность контролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ЛПУ производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом; также средства системы ОМС компенсирующие расходы на оплату труда с начислениями, медикаменты и другие расходные материалы, приобретение мягкого инвентаря и продуктов питания, дополняемые бюджетными средствами, выделяемыми на содержание ЛПУ в целом.

Существующая модель бюджетного финансирования учреждений является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности.

Сметное финансирование содержания ЛПУ и оказания ими высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой без увязки с результирующими показателями деятельности, имеет очень серьезный изъян в условиях, когда выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны для возмещения затрат учреждений, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих мощности этих ЛПУ. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие.

При введении системы ОМС в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня); за счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.

Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

В некоторых субъектах РФ в системе ОМС оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по тарифам за законченный случай лечения, дифференцированным по видам (нозологическим формам) заболеваний. Эти тарифы имеют две очень важные особенности.

Во-первых, согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырем статьям:

1) оплата труда;

2) начисления на оплату труда;

3) медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);

4) продукты питания.

Установление такого правила связано с тем, что средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения затрат, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС. На практике остальные виды затрат медицинских учреждений покрываются за счет средств бюджетов субъектов РФ. Соответственно значения устанавливаемых тарифов ОМС помощи отражают лишь часть затрат, необходимых для ее оказания.

Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов. А выделяются они на финансирование деятельности учреждения в целом. Такая модель бюджетного финансирование противоречит принципам обеспечения эффективного использования бюджетных средств и открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и пациентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое.

Сметное финансирование прямо противоречит задаче обеспечения эффективного использования бюджетных средств, если размер выделяемых средств не покрывает всех расходов бюджетополучателей и не связан с результирующими показателями их деятельности. Для решения указанной задачи нужно отказаться от сметного финансирования и внедрить иной механизм финансирования учреждений здравоохранения, обеспечивающий прямую увязку и сбалансированность размеров ассигнований и объемов медицинской помощи, которую эти учреждения должны оказать, используя эти средства.

Главным экономическим инструментом при этом становится тариф на медицинские услуги. При этом сначала рассчитывается стоимость простых медицинских услуг, а затем на этой основе устанавливается стоимость нозологической формы пролеченного больного по сложившимся в каждом учреждении здравоохранения протоколам ведения больных.

Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания соответствующей медицинской.

Внедрение нового механизма финансирования учреждений здравоохранения позволит получать данные о затратах и результатах их деятельности, которые будут соотносимы друг с другом.

Испытывая трудности с управлением системой здравоохранения, финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимают попытки «скорректировать» (как правило, посредством неформальных договоренностей и процедур) разграничение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки» – посредством недофинансирования платежей на ОМС неработающего населения и перераспределения «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. По данным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств на ОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в 19 из них фактические поступления составили менее 60% годовых назначений.

Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательно установленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС происходит не только посредством количественного перераспределения финансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных обязательств. Если действующее законодательство предполагает разграничение финансирования территориальной программы государственных гарантий в основном по видам и объемам медицинской помощи (и отчасти – по статьям экономической классификации), то на практике во многих регионах между бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения финансируется полностью или в значительной степени заработная плата с начислениями (которая должна софинансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские расходы и продукты питания. Такое разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах, обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.

Такое перераспределение расходных полномочий приводит к деформации всей системы ОМС и ее ключевого принципа, согласно которому финансируется не содержание медицинского учреждения, а оплачивается объем оказанной населению медицинской помощи. В условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых ЛПУ не зависит напрямую от объемов оказанной ими помощи. Необходимо признать, что система ОМС обладает более развитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинские услуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнять функции покупателя услуг ЛПУ.

Кроме того, само стремление органов местного самоуправления сократить платежи на ОМС неработающего населения и направить больше средств напрямую ЛПУ в большинстве случаев обусловлено желанием учредителя обеспечить содержание подведомственных ЛПУ, в том числе – с сохранением избыточных мощностей.

Во-вторых, перераспределение расходных обязательств и финансовых ресурсов в пользу бюджетов сокращает возможности для устранения конфликта интересов между областными органами государственной власти и органами местного самоуправления. Как показывает практика, орган управления здравоохранением заинтересован в оптимизации структуры медицинской помощи и сети ЛПУ в целях достижения стратегических целей развития отрасли, в то время как органы местного самоуправления преследуют собственные интересы, противоречащие стратегическим целям государственной политики, и стремятся сохранить наличную сеть и штаты бюджетных учреждений. Автономия органов местного самоуправления не позволяет региональным властям административно вмешиваться в деятельность муниципальных систем здравоохранения. В то же время территориальные фонды ОМС и страховщики обладают экономическими рычагами влияния на объемы и структуру медицинской помощи, предоставляемой муниципальными ЛПУ. Поэтому увеличение доли финансовых ресурсов здравоохранения, распределяемых по каналам ОМС, и формализация процесса межбюджетного регулирования на основе прозрачной методики выравнивания подушевой бюджетной обеспеченности могли бы побудить органы местного самоуправления содействовать структурной перестройке отрасли.

В-третьих, большая часть описанных выше попыток изменить разграничение расходных обязательств противоречит федеральному законодательству, на что постоянно указывают проверки ФФОМС и Счетной палаты РФ.

С течением времени медицинские услуги становятся все менее доступными. Как показывает практика, зачастую для того, чтобы ускорить процесс лечения, пациентам приходится платить деньги.

По данным всероссийского исследования, проведенного фондом «Общественное мнение», 42% россиян за последний год платили за медицинские услуги. Причем 34% – в государственных медучреждениях, и лишь 11% – в частных. Бесспорно, у государственной системы есть свои достоинства. К ним можно отнести профилактику заболеваний, оказание помощи незащищенным слоям населения и другие направления охраны здоровья граждан. К недостаткам государственной системы относят ее неэффективность, что четко выражается в социально-экономических показателях: росте смертности и заболеваемости, устаревающем оборудовании, уходе средств в теневой оборот (по данным Центра социальных исследований Академии государственной службы при Президенте РФ – до 150 млрд. руб. в год).

Необходимо также сделать особый акцент на несовершенстве законодательной базы при определении источника оплаты медицинской помощи неработающему населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляют более 60% населения страны, а потребляют 2/3 всей медицинской помощи.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ.

В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однако не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности за неуплату этих взносов. То есть имеются все предпосылки для того, чтобы закон в этой части можно было не исполнять или делать видимость его исполнения.

Федеральное правительство в качестве одного из приоритетных направлений реформирования здравоохранения определило постепенный переход от бюджетно-страховой системы финансирования отрасли к страховой. Такой переход будет способствовать более эффективному обеспечению конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Для этого необходимо:

включить в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС все статьи расходов, за исключением капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящего оборудования (данный вид расходов должен производиться за счет бюджетных средств);

критически пересмотреть перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых за счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС (например, финансирование профилактической работы);

повысить подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечения сбалансированности возросших расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС, а также обеспечить исполнение бюджетных назначений по данному виду расходов. В данном случае речь идет не об увеличении расходных обязательств бюджетов, а о перераспределении части средств в пользу страхования неработающего населения за счет прямых бюджетных расходов на содержание ЛПУ.

Таким образом, в идеале финансовое обеспечение ТПГГ должно осуществляться преимущественно (на 70–80%) за счет средств ОМС. Большая часть финансовых ресурсов должна поступать в ЛПУ в форме оплаты медицинских услуг по ценам (т.е. тарифам), обеспечивающим компенсацию всех переменных и большей части условно-постоянных издержек на оказание соответствующей единицы помощи. Напрямую из бюджетов следует финансировать капитальный ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного планирования, а также узкий круг социально опасных заболеваний, образовательных и научных программ. При необходимости централизации закупок лекарств и медицинской техники главврачи могут объединиться между собой или на договорной основе делегировать право таких закупок органам управления здравоохранением или страховым компаниям.

Безусловно, перераспределение финансовых ресурсов и расходных обязательств в пользу страхового сегмента системы само по себе не решает задачи повышения эффективности общественных расходов на здравоохранение. Данное направление реформирования может и должно осуществляться согласованно с другими мероприятиями – пересмотром государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи, реструктуризацией сети ЛПУ, совершенствованием методов оплаты медицинской помощи, развитием координации деятельности органов управления здравоохранением на региональном и местном уровнях и территориальных фондов ОМС.

Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г.» предусмотрено увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

Заключение

Здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства.

Продолжающаяся административная реформа затронула и сферу финансирования здравоохранения. Можно отметить положительные сдвиги: продолжающееся улучшение демографической ситуации, что выражается в увеличении рождаемости и снижении смертности. В рамках нацпроекта " Здоровье " строятся медицинские центры, растет финансирование здравоохранения в целом.

К сожалению, работа над концепцией развития финансирования здравоохранения возможно будет затруднена наступившим финансово-экономическим кризисом. Он может отразиться на уровне доходов населения и, вероятно, скажется на демографических показателях. Могут возникнуть проблемы с лекарственным обеспечением, так как значительная часть препаратов импортируется.

В связи с этим подход к развитию или запрещению платных услуг в госучреждениях неоднозначен. Если разрешать платные услуги, надо очень четко разделять, где заканчивается бесплатная медицина и начинается платная. Это подчеркивает лишний раз несформированность правовой базы по государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи. Со всей очевидностью следует признать, что пакет бесплатной помощи сейчас может быть оказан и на платной основе, что совершенно неприемлемо.

По моему мнению государственные учреждения здравоохранения платные услуги оказывать не должны. Это должна быть прерогатива исключительно коммерческих учреждений. Иначе есть соблазн потянуть одеяло в область платных услуг в ущерб бесплатной помощи, что может существенно сказаться на уровне жизни населения особенно в условиях финансового кризиса.

Как было показано в работе мы ушли от советской системы, но к чему пришли, непонятно. Существующая система страховой медицины это имитация советской системы государственного финансирования по факту а не по названию. По сути, у нас сейчас нет обязательного медицинского страхования, а есть обязательное медицинское обеспечение. И чтобы заставить систему нормально работать, нужно менять все принципы медицинского страхования, вводить добровольную или смешанную страховку, так как бюджетных денег на нормальное функционирование бесплатной отрасли медицины, увы, недостаточно.

Пока не решена главная проблема финансирования здравоохранения – увязка его с качеством оказываемых медицинских услуг.

Среди возможных вариантов решения этой задачи следует выделить следующее:

¾ конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, технологиям, порядку и условиям оказания медицинской помощи через систему стандартов (стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, стандартов оснащения медицинских учреждений, перечней предоставляемых лекарственных средств и др.);

¾ разграничение медицинских учреждений на имеющие и не имеющие права оказывать платные медицинские услуги; предоставление бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях, которым запрещается оказывать аналогичные услуги за плату;

¾ введение легальных соплатежей населения за медицинские услуги; государственные гарантии бесплатной медицинской помощи трансформируются в гарантии ее государственного софинансирования.

Надо подчеркнуть в 2010 г. Россию ждет реформа, отменяющая единый социальный налог, который заменят страховые выплаты, повышающие отчисления в фонды ОМС. Непонятно как это будет работать в русле нарастания финансового кризиса. В этих условиях возможно только усиление государственного финансирования отрасли. Как показала практика введение страховой медицины не подтолкнуло качество медицинских услуг к росту. Так не прояснены механизмы его усиления в будущем. Как представляется возможное софинансирование услуг позволит пациенту участвовать в определении качества услуг, которые он оплачивает. Но это не панацея, так как платная медицина в России зарекомендовала себя не лучшим образом, когда раздувались расходные части бюджетов.

Как свидетельствует опыт многих стран, реформы должны проходить синхронно по нескольким направлениям: параллельно с государственным финансированием медицинской отрасли необходим активный поиск дополнительных форм поступления денежных средств, одновременно должны быть четко определены заказчик, потребитель и производитель медицинских услуг, оформлены между ними контрактные отношения или сотрудничество.

Одной из первоочередных задач должно стать снижение себестоимости лечения пациентов при сохранении высокого качества медицинский услуг. Так, например, опыт передовых стран свидетельствует о том, что экономически оправданным является уменьшение количества койко-дней.

Одним из главных положений, на мой взгляд, является гарантирование пациентам права на свободный выбор лечебного учреждения и лечащего врача.

Это может быть учтено при построении системы страхования. Очень важно ввести конкурентные начала между добровольной и обязательной частью страхования, что может сказаться на качестве услуг.

Список использованной литературы

Конституция Российской Федерации: официальный текст. – М.: ОМЕГА-Л, 2002. – 40 с.

Бюджетный кодекс РФ: по сост. на 1 июня 2005 г.: официальный текст. – М.: Проспект, 2005. – 207 с.

Налоговый кодекс Российской Федерации: части первая и вторая: по сост. на 15 февраля 2007 г. – М.: Проспект, 2007. – 656 с.

Закон РФ от 28.06.1991 №1499–1 (ред. От 23.12.2003) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Закон Российской Федерации от 27 октября 1992 г. №4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации от 22 июля 1993 г. №5487–1.

Федеральный закон от 24.07.2009 №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Федеральный Закон от 24.06.2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд Социального страхования Российской Федерации, Федеральный Фонд Обязательного Медицинского страхования и Территориальные Фонды Обязательного Медицинского страхования»