Торакальная хирургия

Профессиональная задача 38

Мужчина при падении с высоты около 2 метров ударился правой половиной грудной клетки. При беседе предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха инспираторного характера, объективно – состояние средней тяжести, ограничивает движения из-за боязни усиления болевого синдрома, деформация правой половины грудной клетки за счет эмфиземы мягких тканей и подкожно-межмышечной гематомы, распространяющейся на поясничную область справа, ЧДД=18-20, поверхностное, резкая болезненность в области 7-8-9 ребер по средне-подмышечной линии, здесь же осаднение неправильной формы на участке до 2 х 3 см, справа дыхание резко ослаблено по всем легочным полям, тимпанический перкуторный звук, ЧСС=90.

Вопросы:

1. Ваш предварительный клинический диагноз и его обоснование?
2. Какое обследование и в какой последовательности необходимо провести больному?
3. Какие манипуляции и каким образом следует выполнить для купирования болевого синдрома в грудной клетке?
4. Специфическую профилактику какого заболевания необходимо провести?

Ответы:

1. Закрытый перелом 7-8-9 ребер справа, болевой синдром. Разрыв и коллабирование правого легкого, эмфизема мягкиз тканей грудной клетки справа, ДН 0-1. Обширная гематома грудной стенки справа с переходом на поясничную область. Ссадины грудной клетки справа.

2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), исследование мочи (алкоголь, осадок мочи), обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (справа) на предмет свободной жидкости и очагов контузии.

3. Спирт-новокаиновая межреберная блокада по общепринятой методике.

4. Столбняк.

Профессиональная задача 39

К приемное отделение доставлен молодой человек с жалобами на наличие раны грудной клетки слева; кровохарканье, чувство нехватки воздуха категорически отрицает. Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, окраска покровов и слизистых физиологическая, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, эмфиземы тканей невыявлено, дыхание везикулярное по всем легочным полям. Рана в 5 межреберье по задне-подмышечной линии размерами 3, 0 х 0, 5 см с ровными краями и острыми углами, без признаков продолжающегося кровотечения, визуально инородных тел не выявлено. При рентгеноскопии грудной клетки легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет, легкие без очаговых и инфильтративных теней, средостение обычной конфигурации, диафрагма не изменена.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз при поступлении больного.
2. Какие обследования должны быть дополнительно проведены при поступлении больного в стационар?
3. Охарактеризуйте основные принципы обработки ран груди.
4. Необходимость в назначении каких лекарственных препаратов имеется в данной ситуации?

Ответы:

1. Непроникающее ранение грудной клетки слева.
2. Исследование крови (алкоголь, тесты кровопотери, группа крови, резус-фактор), УЗИ плевральных синусов слева на предмет наличия свободной жидкости.
3. Стремление к «герметизации» ран во избежание возникновения открытого пневоторакса, отказ от пальцевой или инструментальной ревизии ран в отсутствие визуально определяемых инородных тел, кровтеения и прочих условий, в виду высокого риска повреждения париетальной плевры с переходом ранения из разряда непроникающих в разряд проникающих.
4. Ненаркотические анальгетики, седативные средства, специфическая профилатика столбняка, антибатериальная монотерапия профилактически дозами.

Профессиональная задача 40

Молодой человек 18 лет обратился в службу скорой медицинской помощи с жалобами на боли в грудной клетке справа тупого распирающего характера, чувство нехватки воздуха, невозможность нахождения в горизонтальном положении. Травму грудной клетки категорически отрицает. Вышеперечисленные ощущения появились внезапно около 3 часов назад во время выполнения тяжелой физической нагрузки.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?
2. Назовите наиболее частые предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения подобных состояний.
3. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какова тактика ведения больного?

Ответы:

1. Первичный правосторонний спонтанный пневмоторакс справа.
2. Наиболее частыми предасполагающими факторами являются буллезная болезнь легких, туберкулез легких, бластомы с повреждением листков плевры. Провоцирующие факторы – факторы, обусловливающие внезапный подъем давления в трахеобронхиальном дереве при закрытой голосовой щели (тяжелая физическая нагрузка, хронические обуструктивные заболевания легких с упорным кашлем).
3. Диффдиагноз проводится среди заболеваний, которые могли явиться провоцирующим фактором развития спонтанного пневмоторакса.
4. Пункция плевральной полости в типичной точке, при отсутствии герметизма - постановка дренажа в правую плевральную полость. При неэффективности данной процедуры – видеоторакоскопическая ревизия правой плевральной полости и правого легкого.

Профессиональная задача 41

У больного 48 лет около 2 месяцев назад при клиническом обследовании была диагностирована правосторонняя нжнедолевая пневмония, подтвержденная данными рентгенографии грудной клетки в соответствующих проекциях. В связи с поливалентной аллергией, преимущественно на антимикробные препараты, лечился в основном физиотерапевтическими средствами. Через 3 недели возобновилась лихорадка с гектическими размахами, проливными потами, болью в грудной клетке при форсированном дыхании, перемене положения тела. Утром в день обращения за медицинской помощью появился приступ кашля, сопровождавшийся отхождением обильного количества зловонной мокроты коричневого цвета с прожилками крови темного цвета, после чего температура нормализовалась, болевой синдром в грудной клетке практически разрешился.

Вопросы:

1. Как следует сформулировать диагноз при поступлении?
2. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для уточнения диагноза.
4. Укажите на современные подходы в лечении больных данной категории.

Ответы:

1. Хронический абсцесс нижней доли правого легкого, синдром эндогенной интоксикации, 2 ст., гнойно-резорбтивная лихорадка.
2. Рак легкого (полостная форма), киста легкого (стадия обострения).
3. Рентгенография грудной клетки обзорная и в правой боковой проекции, анализ мокроты на атипичные клетки, специфическую и неспецифическую микрофлору, ВК, общий анализ, бронхоскопия.
4. Дренирование двухпросветными трубками для настройки промывной системы в полости абсцесса антисептическими растворами, эндобронхиальные заливки и эндоскопические санации, эндоскопическая санация полости абсцесса, системная озонотерапия в дополнении экстракорпоральной детоксикацией и иммуностимуляцией.

Профессиональная задача 42

Женщина 27 лет обратилась к пульмонологу в поликлинике по месту жительства с жалобами на кашель со скудным количеством гнойной мокроты, общую слабость. Из анамнеза известно, что больная с детства состояла на диспансерном учете по поводу хронического деформирующего бронхита с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. После перевода во взрослый кабинет на профосмотры не являлась. Обострения сезонные весна-осень, сопровождающиеся нарастанием одышки, увеличения количества экспекторируемой мокроты. Во время последнего обострения отметила появление прожилок темной крови вплоть до появления плевков, целиком окрашенных кровью. При осмотре состояние ближе к удовлеворительному – средней тяжести, умеренный цианоз губ, грудная клетка бочкообразной формы, изменение пальцев рук по типу «барабанных палочек», коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Укажите план обследования больной и прокомментируйте целесообразность проведения каждого из исследований.
3. Что будет определять дальнейшую тактику ведения и лечения?
4. Существуют ли хирургические способы коррекции?

Ответы:

1. Бронхоэктатическая болезнь. Кровохарканье.
2. Обзорная рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия, анализы мокроты.
3. Преимущественная локализация патологического процесса, источник кровопотери.
4. В качестве меры хирургической коррекции следует рассматривать удаление ткани легкого с преимущественной локализацией патологического процесса.

Профессиональная задача 43

У больного 78 лет, находившегося на лечении в палате интенсивной терапии неврологического отделения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения отмечено появление лихорадки с гектическими размахами и проливными потами, ослабление дыхания в средних и нижних легочных полях справа. С целью дифференциально-диагностического поиска произведена обзорная рентгенография грудной клетки в положении «лежа», при этом выявлено коллабирование правого легкого на 1/3 объема, наличие жидкости в правой плевральной полости и наличие полостного образования в нижней доле диаметром до 6, 5-7, 0 см.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Каков наиболее вероятный генез данного образования?
3. Обоснуйте свою тактику дальнейшего ведения и лечения больного.
4. Следует ли каким-то образом корригировать предыдущую схему лечения больного?

Ответы:

1. Острый абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость и развитием пиопневмоторакса справа.
2. Следует думать о наличии аспирационного синдрома на фоне острого нарушения мозгового кровообращения с развитием острого аспирационного абсцесса правого легкого.
3. Дренирование правой плевральной полости с настройкой промывной системы, при расправлении легкого – попытка дренирования полости абсцесса.
4. Необходимо расширить объем инфузионно-трансфузионной терапии с целью детоксикации, метаболической поддержки, назначить комбинированную неспецифическую антимикробную полихимиотерапию.

Профессиональная задача 44

При очередном флюорографическом обследовании работников крупной скотоводческой фермы у мужчины 32 лет обнаружено овальной формы образование размерами 3 х 4 см с четким ровным наружным контуром без перифокальной инфильтрации, симптом «расщепления контура» (+) положительный. Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено. Жалоб не предъявляет.

Вопросы:

1. Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Существуют ли какие-либо методы лабораторной верификации?
4. Какое лечение следует рекомендовать пациенту?

Ответы:

1. Паразитарная киста легкого.
2. Непаразитарные кисты легкого, опухоли легкого, артериовенозные аневризмы.
3. Выявление эозинофилии в периферической крови, реакция латекс-агглютинации.
4. Оперативное лечение в объеме удаления кисты легкого.

Профессиональная задача 45

К хирургу поликлиники на прием явился больной 34 лет. Из анамнеза известно, что около 5 суток назад в бытовой ссоре он получил удар в область шеи. Чувствовал себя относительно удовлетворительно, однако к вечеру вторых суток появилась тугоподвижность шеи, температура тела повысилась до 38, 4° С, присоединились боли в шее, а к 4-ым суткам – боли в грудной клетке тупого распирающего характера. Объективно: состояние тяжелое, занимает вынужденное положение с приведением головы к грудине, покровы лица и шеи умеренно гиперемированы, склеры слабо инъецированы, на передней области шеи справа на уровне нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы продольно ориентированная рана размерами 1, 5 х 0, 5 см со скудным гноетечением, вокруг раны плотный инфильтрат размерами 10 х 15 см, переходящий на заднюю область шеи и надключичную область, здесь эе эмфизема тканей, поколачивание по грудине резко болезненно.

Вопросы:

1. Установите диагноз и дайте его обоснование.
2. Укажите возможные причины эмфизема тканей шеи у данного больного.
3. Показана ли данному больному госпитализация, если да, то в каком порядке и в какое лечебное учреждение?
4. Перечислите объем требуемых лечебно-диагностических мероприятий для данного больного.

Ответы:

1. Посттравматическая флегмона передней области шеи справа, острый контактный передне-верхний медиастинит. Эмфизема тканей шеи (генез требует уточнения).

2. Ранение полого органа шеи (шейный отдел трахеи, шейный отдел пищевода), апикального сегмента правого легкого и/или эмфизема как маркер инфицирования клетчаточных пространств анаэробной микрофлорой.

3. Госпитализация в экстренном порядке в многопрофильный хирургический стационар (отделения торакальной хирургии, оториноларингологии).

4. Эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия, эзофагоскопия), клинико-лабораторный минимум, обзорная рентгенография грудной клетки с последующим оперативным вмешательством в объеме вскрытия, ревизии и дренирования вовлеченных в патологический процесс клетчаточных пространств шеи и средостения.

Профессиональная задача 46

Слов родственников, мужчина 70 лет заболел около 2 месяцев назад, когда впервые пожаловался на умеренные постоянные боли в грудной клетке слева, кашель со скудной мокротой с прожилками крови алого цвета, нарастание одышки при незначительной физической нагрузке. В течение последних двух дней кашель сопровождается отхаркиванием сгустков крови темного цвета в количестве до 100, 0 мл в сутки. В анамнезе около 25 лет назад находился на лечении по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого, снят с диспансерного учета, в течение последних 2 лет флюорографические исследования не проходил. При объективном исследовании состояние тяжелое, резко истощен, покровы бледные, дыхание с участием вспомогательных мышц, справа дыхание жесткое с сухими свистящими хрипами, слева - не выслушивается, ЧДД=28, ЧСС-100/1 мин., живот спокоен, отправления сохранены. При обзорной рентгенографии грудной клетки ателектаз левого легкого, симптом «ампутации» левого главного бронха, девиация трахеи дугой влево, лимфаденопатия передне-верхнего и передне-среднего средостения, множественные разновеликие инфильтративные тени по всем полям правого легкого.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Что явилось предрасполагающим фоном для развития заболевания? Приведите примеры других возможных предрасполагающих факторов.
3. Считаете ли Вы данный случай запущенным? Прокомментируйте свое мнение.
4. Какое лечение следует назначить пациенту?

Ответы:

1. Центральный рак левого легкого, осложенный ателектазом и синдромом смещения органов средостения.
2. Патоморфологические изменения в легочной ткани на фоне инфильтративного туберкулеза. Прочие факторы: курение, инородные тела трахеи-бронхов-легких, детренированность, хронические обструктивные заболевания легких и др.
3. Случай следует признать запущенным в виду местной распространенности процесса и наличием метастазов в противополодном легком.
4. Симптоматическая терапия, на момент данного обращения – гемостатическая терапия.