Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на кашель, одышку, беспокойство.

На основании an. morbi: со слов матери ребенок болел в течении 2-х дней. Лечились амбулаторно (лазолван, бромгексин, кетотифен, ампициллин в/м), состояние не улучшалось, появилась одышка. Участковым врачом ребенок был направлен на стационарное лечение в детское отделение ГКП на ПХВ «Капшагайской городской больницы».

На основании St. praesens: состояние ребенка средней степени тяжести за счет обструктивного синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, кашель малопродуктивный. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, справа – влажные мелкопузырчатые хрипы, слева локально – крепитирующие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень: по правой передней подмышечной линии нижний край расположен на уровне правой реберной дуги, по среднеключичной линии – на 1 см ниже правой реберной дуги, по срединной линии – на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный.

На основании лабораторно-инструментальных данных:

- RОГР – 16.05.2015г. – Корни расширены. Синусы свободные. Мелкоочаговые тени больше слева. Сor не расширено.

- ОАК – 16.05.2015г. – без патологии

- ОАМ – 16.05.2015г. – без особенностей

На основании вышеуказанных данных выставляется клинический диагноз:

«Левосторонняя очаговая пневмония, острое течение, средне-тяжелая форма. ДН 1ст.»