Дневник наблюдений. Главный врач клинической базы ____

Главный врач клинической базы ____________________________

Ф.И.О________________________

Подпись______________________

Г

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(детское отделение)

больного Қ аният Ерасыл Сарқ ытұ лы

№ 654

Специальность - 051301 «Общая медиина»

Курс ___IV______ Группа __ОМ 11-065-02___

Ф.И.О. студента(ка) __Нұ рмұ хан Айгерим_______

Срок прохождения практики с_15.05_ по _15.06. 2015 г.

Алматы, 2015г.

Паспортная часть:

ФИО: Қ аният Ерасыл Сарқ ытұ лы

Пол: мужской

Дата рождения: 15.06.2014г. (11 месяцев)

Место жительства: Алакольский р-н, п.Достық, ул.Момышұ лы 46.

Сведения о родителях: Мать: Макерова Гульмира, 07.03.1982 г.р., домохозяйка

Кем направлен больной: участковым врачом

Дата поступления: 04.06.2015г.

Диагноз при поступлении: Обструктивный бронхит

Клинический диагноз: Левосторонняя очаговая пневмония, острое течение, средне-тяжелая форма. ДН 1 ст.

Заключительный диагноз: Левосторонняя очаговая пневмония, острое течение, средне-тяжелая форма. ДН 1 ст.

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, одышку, беспокойство

Anamnesis morbi: Болеет 2 день. Принимали лазолван, бромгексин, кетотифен, ампициллин в/м. Состояние не улучшалось, началась одышка, по направлению участкового врача ребенок был доставлен в детское отделение ГКП на ПХВ «Алакольской городской больницы»

Anamnesis vitae: Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Течение беременности без патологии. Родился доношенным в сроке 34 нед., весом 3000 гр., ростом 54 см. Грудное вскармливание до сих пор. Вакцинация произведена в срок. Осмотр педиатра регулярен. Общее развитие соответствует возрасту, полу, развитие по мужскому типу.

Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит со слов матери отрицает.

Операции не производились.

Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, питание достаточное. Наследственность не отягощена.

Эпидемический анамнез: со слов матери контакта с инфекционными больными не имел.

Объективные данные:

(STATUS PRAESENS):

Общее состояние средней степени тяжести за счет обструктивного синдрома. Сознание ясное. Температура 37, 5 ◦ С. Рост 72 см. Вес 9 кг.

Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Цианоза нет. Тургор кожных покровов сохранён. Влажность обычная. Патологические изменения волос отсутствуют. Высыпаний нет. Видимые слизистые бледные, миндалины не увеличены, налетов нет.

Лимфатические узлыне увеличены. Отеков нет.

Жировая клетчатка развита умеренно.

Мышечный тонус сохранен. Мышцы развиты умеренно. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Органы дыхания:

Дыхание свободное через нос. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений – 60 в мин. Грудная клетка обычной формы, симметричная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, наблюдается раздувание крыльев носа в акте дыхания. Одышка – смешанная.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии слева определяется притупление перкуторного звука, справа – коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Аускультация лёгких: при аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание, сухие, справа – влажные мелкопузырчатые хрипы, слева локально – крепитирующие хрипы на уровне 8-9 межреберья.

Сердечно-сосудистая система:

Сосуды шеи без особенностей. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 4 межреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая по парастернальной линии; верхняя – на уровне 2 ребра; левая - на 1, 5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Аускультативно тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. ЧСС 120 в 1 минуту, пульс – 120 ударов в 1 минуту; АД сист – 90/110 мм.рт.ст., АД диаст – 50/70 мм.рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык чистый, влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных изменений.

Живот мягкий, симметричный с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Желудок: отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень: по правой передней подмышечной линии нижний край расположен на уровне правой реберной дуги, по среднеключичной линии – на 1 см ниже правой реберной дуги, по срединной линии – на 2 см ниже реберной дуги.

Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный.

Мочеполовая система: Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринный статус: Сон нарушен за счет обструктивного синдрома. Слух – сохранен. Признаков параличей нет. Тремора нет. Зрачки D=S.

При осмотре щитовидная железа не визуализируется, при пальпации железа не увеличена.

Выставлен предварительный диагноз: Обструктивный бронхит

План обследования:

1. ОАК
2. ОАМ
3. Кал на яйца глистов
4. Обзорная рентгенография грудной клетки

Результаты обследования:

ОАК от 04.06.2015г.

Заключение: Умеренный лейкоцитоз, нейирофилез со сдвигом влево.

ОАМ от 04.06.2015г.

Заключение: патологии не обнаружено

Анализ кала на яйца гельминтов: от 04.06.2015г.

Не обнаружено

Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография грудной клетки: от04.06.2015г.

Корни расширены. Синусы свободные. Мелкоочаговые тени больше слева. Сor не расширено.

План лечения:

1. Свободный режим
2. Диета. Стол № 13
3. Обильное питье (соки, кипяченая вода)
4. Антибактериальная терапия (Цефуроксим - 450.000 х 2 р/день)
5. Отхаркивающая (муколитики – Бромгексин – 1/4т х 3 р/день)
6. Пробиотики (Линекс – 1 кап х 2 р/день)
7. Витаминотерапия

Дневник наблюдений