Лабораторные и инструментальные данные

Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ).

Выделяют 5 фаз ФДЗ.

1- холедохус-фаза - начинается после того, как олива зонда расположится в 12-перстной кишке (угол нисходящей и нижней горизонтальной части). В этот период сфинктер Одди находится в расслабленном состоянии и из общего желчного протока (а. спо1е-аоспия) выделяется порция прозрачной светло-желтой желчи в результате раздражения 12-перстной кишки оливой зонда.

Учитываются время, в течение которого выделяется желчь, и ее объем.

1фаза отражает базальную секрецию желчи (вне пищеварения) и частично функциональное состояние сфинктера Одди.

В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15 мин (по некоторым данным - в течение 20-40 минут).

После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через дуоденальный зонд медленно, в течение 5-7 минут вводят теплый (подогретый до 37°С) 33% раствор магния сульфата - 30 мл или 25% - 50 мл. В ответ на введение раздражителя сфинктер Одди рефлекторно закрывается и находится закрытым в течение всей второй фазы зондирования.

2 фаза — закрытого сфинктера Одди (фаза латентного периода желчевыделения) - отражает время от введения холецистокинетического раствора до появления окрашенного желчью секрета. В это время желчь не выделяется. Эта фаза характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.

В норме фаза закрытого сфинктера Одди продолжается 3-6 минут.

Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на гипотонию сфинктера Одди. Увеличение времени закрытого сфинктера Одди больше 6 минут свидетельствует о повышении его тонуса или о механическом препятствии оттоку желчи. Для решения вопроса о характере изменений можно ввести через зонд 10 мл теплого (подогретого до 37°С) 1% раствора новокаина. Появление после этого светло-желтой желчи свидетельствует о спазме сфинктера Одди (новокаин снимает спазм). Если после введения новокаина желчь не выделяется в течение 15 минут, больному можно дать под язык таблетку нитроглицерина и при отсутствии эффекта повторно ввести через зонд в 12-перстную кишку холекинетическое средство (20 мл растительного масла или 50 мл 40% раствора глюкозы, ксилита). Если желчь не появляется и после этого, следует проверить положение зонда в 12-перстной кишке рентгенологически, и если зонд расположен правильно, можно предпо­лагать стеиозирование в области d. choledochus.

3 фаза — А-желчи (фаза пузырного протока) — начинается с раскрытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до начала выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря.

В норме этот период продолжается 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5 мл светлой желчи из пузыр­ного и общего желчного протоков.

Данная фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени 3 фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса (он расположен в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток) или гипотонию желчного пузыря.

О гипотонии желчного пузыря можно говорить только после сопоставления данных III и IV этапов (В. А. Галкин, 1986).

Желчь 1, 2 и 3 фаз составляет классическую порцию А обычного (нефракционного) дуоденального зондирования.

4 фаза — желчного пузыря (пузырной желчи, фаза В-желчи) — характеризует расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря.

4 фаза начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и появления темно-оливковой концентрированной желчи и закан­чивается в момент прекращения выделения этой желчи.

Выделение пузырной желчи вначале идет весьма интенсивно (4 мл в 1 минуту), затем постепенно снижается.

В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60 мл темно-оливковой пузырной желчи (при хроматиче­ском зондировании желчь окрашена в сине-зеленый цвет).

Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Удлинение времени выде­ления пузырной желчи (больше 30 минут) и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Если длительность 4 фазы менее 20 минут и выделяется менее 30 мл желчи, это говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря.

5 фаза — фаза печеночной желчи-С — наступает после окончания выделения В-желчи. Начинается 5 фаза с" момента выделения золотистой желчи (печеночной). Эта фаза характеризует внешнесекреторную функцию печени. Первые 15 минут печеночная желчь выделяется интенсивно (1 мл и более в 1 минуту), далее выделение ее приобретает монотонный характер (0.5-1 мл в 1 минуту). Значительное выделение печеночной желчи в 5 фазе, осо­бенно в первые 5-10 минут (> 7.5 мл/5 мин) свидетельствует об активности сфинктера Мирицци, который расположен в дистальной части печеночного протока и препятствует ретроградному движению желчи при сокращении желчного пузыря.

Желчь-С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, изучая динамику ее секреции, и попытаться получить остаточную пузыр­ную желчь без повторного введения раздражителя желчного пузыря.

Повторное сокращение желчного пузыря в норме происходит через 2-3 ч после введения раздражителя. К сожалению, на практике дуоденальное зондирование заканчивают через 10-15 минут после появления печеночной желчи.

Многие предлагают выделять 6 фазу — фазу остаточной пузырной желчи. Как указывалось выше, через 2-3 ч после введения раздражителя происходит повторное сокращение желчного пузыря.

В норме длительность 6 фазы составляет 5-12 мин, за это время выделяется 10-15 мл темно-оливковой пузырной желчи.

Некоторые исследователи предлагают не ждать 2-3 ч, а вскоре после получения печеночной желчи (через 15-20 минут) ввести раздражитель, чтобы быть уверенным в полном опорожнении желчного пузыря. Получение дополнительных количеств пузырной (остаточной) желчи в этот промежуток времени свидетельствует о неполном опорожнении желчного пузыря при его первом сокра­щении и, следовательно, о его гипотонии.

Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют биохимически, микроскопически, бактериоскопически, определяют ее физические свойства и чувствительность флоры к антибиотикам.

Исследовать желчь необходимо немедленно после ее получения, так как содержащиеся в ней желчные кислоты быстро разрушают форменные элементы. Доставлять желчь в лабораторию сле­дует в теплом виде (пробирки с желчью помещают в банку с теп­лой водой), чтобы легче можно было при микроскопии обнаружить лямблии (в холодной желчи они теряют свою двигательную активность).