Эталон ответа к задаче № 63.

1. Ответ – Портальная гипертензия.

2. Данный патологический синдром повышение давления в портальной системе (увеличение селезенки, асцит, расширение вен – порто-кавальных анамстомозов) может наблюдаться при окклюзии печеночных вен (синдром, болезнь Бадда-Киари), сдавления внутрипеченочных ветвей воротной вены узлами-регенератами (цирроз печени), тромбоз или сдавление воротной вены (подпеченочный блок). В первом случае на первое место в клинической картине выходит резистентный к терапии асцит и гепатомегалия, в последнем – боли в животе, значительное увеличение селезенки, при нормальной функциональной активности печени (в начальную фазу заболевания). В представленном случае кроме признаков портальной гипертензии выявляется симптомокомплекс поражения печени: гепатомегалия, цитолиз, гепатодепрессия, положительные исследования на маркеры вирусного гепатита, поэтому в данном случае речь идет о циррозе печени вирусной этиологии.

3. Ответ – Цирроз печени.

4. УЗИ брюшной полости, при котором выявится гепатоспленомегалия, подтвердится асцит. При проведении УЗДГ сосудов портальной системы: подтверждение портальной гипертензии. ФГДС: варикозное расширение вен пищевода, необходимо оценить их диаметр, состояние стенки, слизистой над венами для определения риска кровотечения. Биопсия печени: подтверждение диагноза – морфологическая картина с нарушением долькового строения печени, образования узлов-регенератов. Проведение ПЦР для выявления ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С целесообразно проводить при планировании противовирусной терапии. Однако в настоящее время цирроз в стадии декомпенсации, с анемией и тромбоцитопенией, что является противопоказанием к противовирусной терапии.

5. Цирроз печени вирусной этиологии (НВs+; анти НСV+) декомпенсированный, умеренной степени активности, портальная гипертензия 3 ст. (асцит, гепатоспленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода 3 ст.) Печеночно-клеточная недостаточность 2 ст.

6. Госпитализация в гастроэнтерологическое (или терапевтическое) отделение. Бессолевая диета, ограничение жидкости до 1, 2 л в сутки. С учетом отсутствия признаков энцефалопатии – физиологическая норма белка 1, 5 г\кг идеальной массы тела с преобладанием растительного белка. Лактулоза 5% сироп (дюфалак) по 20-30 мл 2-3 раза в день. Цель: двукратный мягкий стул в сутки, доза подбирается в зависимости от стула. Анаприллин под контролем АД начиная с минимальных доз до достижения суточной дозы 240 мг\сут. Цель: уменьшение давления в портальной системе. Осложнение: гипотония. Эссенциальные фосфолипиды в дозе 1, 8 г\сутки внутрь. Верошпирон в дозе 100 мг\сутки с подбором дозы под контролем диуреза и массы тела. Альбумин 10% 200 мл ежедневно в\в для коррекции гипоальбуминемии и уменьшения отечно-асцитического синдрома. При неэффективности – назначаются салуретики (фуросемид, гипотиазид) с минимальных доз. Осложнение: при передозировке возможны электролитные расстройства, развитие гипокалиемической псевдопеченочной (или печеночной) комы.

7. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия.

8. При высоком риске кровотечения: лигирование варикозных узлов, шунтирующие операции. Пересадка печени.

9. Неблагоприятный, при отсутствии трансплантации смерть в течение года.

10. Первичная: Использование индивидуальных средств защиты медицинским персоналом, вакцинация групп риска против гепатита В, четкое соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария и т.д. Вторичная: Своевременное выявление заболевания вирусным гепатитом, определение показаний и проведение противовирусной терапии. Диспансеризация. Профилактика осложнений (режим, диета, медикаментозное консервативное и своевременное оперативное лечение).