Задача № 61

Мужчина 45 лет, обратился к участковому терапевту по поводу желтого окрашивания кожных покровов и слизистых, болей в правом подреберье без связи с приемом пищи тянущего характера, тошноты и рвоты желтым содержимым в утренние часы, снижения аппетита, похудения на 5 кг за последний месяц, повышения температуры до 37, 2 С в вечернее время, кожного зуда особенно ночью по всему телу. Стул кашеобразный ежедневный без патологических примесей 1 раз в сутки. Моча темного цвета в течение 2 недель.

Aнамнез заболевания: Острый вирусный гепатит отрицает, однако около 10 лет назад при прохождении медицинского осмотра отмечалось увеличение печени. Ухудшение самочувствия отметил постепенно в течение последнего года, особенно после употребления алкоголя появлялась рвота, иногда понос, что считал отравлением некачественной водкой. В последний месяц появился зуд, желтуху заметили знакомые вчера, что и послужило причиной обращения за помощью.

Aнамнез жизни: Образование среднее, служил в армии в строительных войсках, без ограничения по здоровью. Работает разнорабочим на стройке около 7 лет, раньше работал на заводе слесарем. Туберкулезом не болел, аллергических реакций, гемотрансфузий не было. 6 лет назад оперирован по поводу ножевого ранения брюшной полости, перенес перелом правой голени (бытовая травма), сотрясение головного мозга (в драке). В разводе, имеет 1 здорового ребенка. Курит по 1 пачке папирос в сутки, алкоголь употребляет 2 раза в неделю до 750 мл водки, запои до 2 раз в год.

При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые иктеричные. На коже верхней части туловища многочисленные «сосудистые звездочки». Рост 172 см, вес 60 кг. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, Перкуторный звук легочный, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, ЧДД 16 в 1 мин. Ритм правильный, тоны ясные ЧСС 88 в 1 мин, АД 120\80 мм рт ст. Отеков нет. Язык обложен белым налетом, глотание не нарушено. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, умеренно вздут, незначительно болезнен в правом подреберье. Печень 14·12·10 см, выступает на 4 см из-под реберной дуги, край закругленный, плотный, болезненный. Селезенка не пальпируется.

Вопросы к задаче № 61.

1. Выделить основной клинический синдром.

2 Дифференциальный диагноз по основному синдрому (не менее 3 заболеваний) с указанием сходства и различия клинической картины.

3 Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.

4. Укажите дополнительные исследования, которые могут помочь уточнить диагноз с возможными изменениями, характерными для данного заболевания.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение (тактика, режим, диета). Медикаментозная терапия с указанием доз, побочных действий, противопоказаний.

7. Укажите возможные осложнения.

8. Показания к хирургическому лечению.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.