Задача № 69

Больная Р., 23 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в суставах рук, уплотнение кожи рук, отечность, похолодание в пальцах кистей, мелкие язвочки на кончиках пальцев кистей, изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении, чувство затрудненного прохождения пищи при глотании, похудение на 3 кг за 6 месяцев.

Из анамнеза – больна около двух лет, не лечилась, развитие симптомов было постепенное. Появление язвочек на пальцах заставило обратиться за медицинской помощью. Работает продавцом в киоске.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 52 кг. Черты лица заострены, «натянутая» улыбка. Кожные покровы: кисти бледные, на II и IV пальцах кистей – болезненные язвочки, на дистальной фаланге третьего пальца - кальцинаты; кожа на кистях плотная, плохо собирается в складку, больная сжимает кисть в кулак не полностью. При погружении кистей в холодную воду отмечается последовательная смена окраски кожных покровов – побледнение, цианоз, покраснение. В легких – дыхание жесткое, крепитация в нижних отделах, ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту, АД -120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – ежедневно, оформленный.

Обследование.

Общий анализ крови – лейкоциты- 4, 2х10⁹/л, гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 3, 1х10¹²/л, СОЭ – 30 мм/ч. Общий анализ мочи – мутная, цвет – желтый, плотность - 1005, реакция кислая, белок – отрицательный, глюкоза – отрицательная, лейкоциты – 30 в поле зрения, эритроциты – 5-10 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 8 мкмоль/л, креатинин – 70 мкмоль/л.

Серологические анализы: СРБ - ++, фибриноген – 4, 8 г/л, ревматоидный фактор – отрицательный, LЕ клетки №3 – отрицательный результат, антинуклеарный фактор – положительный в умеренном титре.

Рентгенография – см. рисунок.

Вопросы к задаче № 69

1. Выделить основной клинический синдром

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Предварительный диагноз

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза, и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Выставить окончательный диагноз с учетом классификации

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика: первичная, вторичная.