БИЛЕТ №46

2. Провести репозицию при переломах лодыжек (показать на скелете).

Техника репозиции

Премедикация и местная анестезия перелома. В сустав вводят 10 – 15 мл 1 – 2% раствора лидокаина методом буксации. Отдельно анестезия места перелома наружной лодыжки 5 мл того же анестетика. Через 5 минут больному предлагаю подвигать ногой в голеностопном суставе для проникновения анестетика в места переломов. Ещё через пять минут больной поворачивается на живот. В положении на животе, при согнутой в колене ноге, ориентируюсь на естественный угол разгибания здоровой стопы. В норме этот угол колеблется в пределах 20 – 30-ти градусов (В.О.Маркс, 1978).
Сгибаю голень повреждённой ноги в колене под прямым углом, чем ослабляю тягу икроножной мышцы.
На 5 – 7 градусов пронирую стопу, чтобы при репозиции отломок медиальной лодыжки не зацепился за место её отрыва, и не осталось переднего и углового смещения медиальной лодыжки.
Не уменьшая пронации, одной рукой ротирую стопу внутрь до упора. Таранная кость упирается в проксимальный отломок медиальной лодыжки, который выступает дистальнее суставной поверхности большеберцовой кости. Голень в это время удерживаю другой рукой с медиально-передней поверхности, направляя усилия латерально и кзади. При этом латеральная лодыжка прижимается сломанным концом к отломку малоберцовой кости, а медиальная лодыжка устанавливается над местом её отрыва. При разрыве межберцового синдесмоза латеральная лодыжка сталкивает на место дистальный метафиз малоберцовой кости.
Максимально разгибаю стопу, чем устраняю угловое смещение медиальной лодыжки, остатки смещения латеральной лодыжки, и тягой за заднюю часть капсулы голеностопного сустава низвожу на место отломанный задний край большеберцовой кости. Сухожилия дополнительных сгибателей стопы при этом натягиваются и прижимают лодыжки и задний край большеберцовой кости к месту перелома.
В таком положении гиперкоррекции накладываю гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава, тщательно моделируя её.
Гипсовая иммобилизация до колена является таким же нарушением правил ортопедии и травматологии (нет иммобилизации двух соседних суставов), как и при переломе дистального конца лучевой кости. Но опыт показывает, что этого вполне достаточно для репонированных пронационно–эверзионных переломов лодыжек.
При большом отломке заднего края большеберцовой кости, когда площадь его суставной поверхности занимает более половины дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, весьма проблематично удержать отломки. В этих случаях применяю ту же репозицию, но аппаратом Илизарова. Репозицию на аппарате Илизарова провожу и при открытых переломах.
Рентгенограммы в обеих проекциях делаю, ориентируясь на положение надколенника, т.е. в прямой проекции стопа должны быть ротирована внутрь под углом 25 – 30 градусов. В боковой проекции под передний отдел стопы подкладываю валик 8 –10 см в диаметре. В противном случае в обеих проекциях получаются косые малоинформативные рентгенограммы. Иммобилизация 2 месяца. По окончании иммобилизации проявляется ещё одно преимущество этой репозиции – больному не нужно время и усилия на восстановление разгибания стопы, чтобы начать нагружать стопу правильно. Он сразу наступает на всю стопу, и функция восстанавливается быстрее. Использую этот метод с 1974 года. Прошло более 300 больных. Репозиция удаётся почти всегда. Осложне-ний, связанных с репозицией, не было.
Супинационно-инверзионных переломов (Malgaigni) было два. Их удалось хорошо сопоставить репозицией с наружной ротацией. Однако не считаю себя вправе описывать репозицию этих переломов подробнее из-за очень малого, пусть даже положительного опыта.

3. Собрать набор для катетеризации сосудов по Сельдингеру.

Элементы комплекта:

Катетер 2.игла 3 стальной проводник 4 дилататор 5скальпель 6 обычный шприц 5мл для комплекта 4.5F, 5F 10 мл для комплекта 5.5F, 6F, 7F, 8F