КЛАССИФИКАЦИЯ. Уменьшающие потребность миокарда в О2 и улучшающие его кровоснабжение

 Уменьшающие потребность миокарда в О2 и улучшающие его кровоснабжение

• Нитровазодилататоры:

нитраты (нитроглицерин, пролонгир(сустак-форте), изосорбид динитрат, мононитрат), сиднонимины (сиднофарм).

• Блокаторы Са2+-каналов: верапамил, дилтиазем

• Активаторы (никорандил) и блокаторы (амиодарон) К+-каналов

  Уменьшающие потребность миокарда в О2:

В -адреноблокаторы (пропранолол, атенолол)

  Улучшающие доставку О2 к миокарду (коронаролитики):

миотропного (дипиридамол, папаверин, ношпа.) и рефлекторного действия (валидол)

  Повышающие резистентность миокарда к гипоксии:

Антигипоксанрибофлавин, аскорбиновая и никотиновая к-ты), антиоксидант(токоферол), анаболические (стероидные(ретаболил)нестероидные(оротат калия))

61. НИТРАТЫ

  Нитроглицерин и его пролонгированные формы: сустак-мите

(форте), нитродерм, тринитролонг, нитро-мак и др.

  Изосорбида динитрат (изо-мак, изокет, нитросорбид и др.)

  Изосорбида мононитрат (изомонат, оликард и др.)

Фармакодинамика

• Взаимодействует с гуанилатциклазой, гемоглобином, вызывает деструкцию ДНК, блокирует синтез нуклеиновых кислот и АТФ, инактивирует ферменты дыхательной цепи митохондрий

• понижАКД, улучшает кровоснабжение органов • пониж агрегацию тромбоцитов

• Медиаторная функция через нитроксидергические нейроны на периферии (пониж тонуса сосудов, регуляция моторики и секреции ЖКТ), в ЦНС (процессы долгосрочной памяти, узнавания и др.)

• NO макрофагов оказывает токсическое действие на бактерии, вирусы, опухолевые клетки, пониж пролиферацию лимфоцитов

Фармакокинетика

Введение: нитроглицерин — сублингвальное (только сидя!) его пролонгированные формы — трансдермальное, трансбуккальное

(  8 ч), изосорбида моно- и динитрат —пероральное

Биодоступность: у нитроглицерина при пероральном приеме 10–20% (порог «первого прохождения» —инактивация с помощью нитратредуктазы)

Пик концентрации: нитроглицерина — 2 мин, следы через 15–20 мин; Т1/2 пролонгированных форм и изосорбида моно-и динитрата 1–3–8 ч

Биотрансформация: в печени, конъюгируя с глюкуроновой кислотой,

нитроглицерин—динитрат--  мононитраты (активные метаболиты)

Выведение: почками, преимущественно в виде глюкуронидов денитрованных метаболитов

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

  ИБС: стенокардия (острый приступ — 1–2 таблетки по 0, 0005 г нитроглицерина; с целью профилактики —

пролонгированные формы, изосорбида моно- и динитрат), ОИМ

  Хроническая сердечная недостаточность

Nitroglycerinum

Rp.: Tab.Nitroglycerini 0, 0005

D.t.d.N. 50

S. поместить 1 таб. под язык до полного рассасывания. При приступе стенокардии.

Характеристика: Антиангинальный (органический нитрат) Показания: Лечение приступа стенокардии

Isosorbide mononitrate

Rp.: Isosorbidi mononitrati 0, 04

D. t. d. № 60 in tab. (caps.)

S. По 1 табл. (капс.) 2 раза в день.

Характеристика: Антиангинальный (органический нитрат)

Показания: Курсовое лечение ищемической болезни сердца (предупреждение приступа стенокардии)

Pananginum(такой же аспаркам)

Rp.: Tab. Panangini N. 50

D. S. По 2 таблетки 3—4 раза в сутки

Характеристика: Препараты содержащие К и Mg

Показания: Гикокалиемия (использование сердечных гликозидов и К сберегающих диуретиков)

62. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

• Устранение болевого синдрома — наркотические аналгетики

• Предупреждение и лечение тромбообразования —антикоагулянты, фибринолитики, антиагреганты

• Устранение страха, эмоционального возбуждения —нейролептики, транквилизаторы

• Устранение нарушений ритма — антиаритмические

• Ограничение некроза — нитраты

• Устранение нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (КЩР) —гидрокарбонат натрия, панангин и др.

• Восстановление сократительной активности миокарда —сердечные гликозиды

• Борьба с гипотонией —адреномиметики, аналептики, кровозаменители

• Предупреждение рвоты — нейролептики

63. Диуретики. Клас. по хим. структуре и механизмам действия

ДИУРЕТИКИ

по химической структуре и механизмам действия:

I. Нарушающие транспорт натрия в канальцах:

1) Тормозящие транспорт натрия из просвета канальца в клетку (действующие апикально):

§ антагонисты альдостерона — спиронолактон /верошпирон/;

§ блокаторы натриевых каналов — триамтерен; амилорид;

2) Тормозящие транспорт натрия из клетки через базальную мембрану:

§ ингибиторы карбоангидразы — диакарб (;

§ петлевые(первично тормоз раебсорбц Натрия и Хлора) — фуросемид /лазикс/, этакриновая кислота

§ сульфонамиды(первично тормоз раебсорбц Натрия и Хлора): тиазидные — гидрохлортиазид /дихлотиазид, гипотиазид/, и тиазидоподобные — оксодолин /хлорталидон/, клопамид /бринальдикс/, индапамид и др.

II. Действующие на всем протяжении канальцев:

§ осмотические: манитол /маннит/, мочевина.

§ ацидифицирующие - аммония хлорид.

III. Изменяющие кровоснабжение почек — ксантины (теофиллин, аминофиллин), фуросемид.

IV. Растения, обладающие диуретическим действием — хвощ полевой, горицвет, лист толокнянки, березовые почки, ягоды можжевельника, лист ортосифона, брусники, ягоды земляники, цветы василька, специальные сборы (почечный чай, нефрофит) и др.

V. Комбинированные диуретики — модуретик (гидрохлортиазид + амилорид), триампур (гидрохлортиазид + триамтерен), фурезис (фуросемид + триамтерен)

Образ мочи:

1 фильтрация в почечн клубочке(через капилярры из крови плазма)

2 реабсорбция-обратн всасыв в почечн канальцах(проксимал каналы большое всего, петля Генле, дистальные канальцы, сорибутальные трубочки меньше всего)

Мочегонные средства – это лекарственные средства различного химического строения, которые влияют на водно-солевой обмен, увеличивая выделение почками воды и солей, уменьшая содержание жидкости в организме.

Показания к применению:

1. Отеки почечного и сердечного происхождения, а также предменструальные и при беременности.
2. Гипертоническая болезнь и гипертонический криз.
3. Острое отравление химическими веществами, в том числе лекарственными средствами (главным образом водорастворимыми).
4. Асцит при циррозе печени, форсированный диурез(водная нагрузка, сильный диурез)
5. Острое набухание, отек головного мозга и легких.
6. Глаукома, гидроцефалия, эпилепсия.

64. Классификация мочегонных средств по скорости и продолжительности действия. Ксантиновые диуретики. Ингибиторы карбоангидразы. Механизм действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.

по скорости и продолжительности действия:

§ быстрый и непродолжительный эффект — петлевые(маннит), осмотические(этакриновая – фуросемид);

§ средней силы и продолжительности — тиазидные(гидрохлортиазид),

§ отсроченного и продолжительного действия — тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон триамтерен). ингибиторы карбоангидразы(диакарб), ксантиновые(аминофилин);

Сильные блок Натрий сверху

Средние сприроналоктон(блок на всем протяжении)

Слабые блок Натрий снизу

Средства, влияющие на клубочковую фильтрацию.
Механизм действия ксантинов. (аминофилин) – увелич фильтрацию, расширяет сосуды

Ксантины способны ингибировать фермент фосфодиэстеразу, что приводит к увеличению содержания ц-АМФ. Это проявляется спазмолитическим эффектом, то есть расширением сосудов почек, сердца, головного мозга, а также гладких мышц бронхов. Расширение сосудов клубочков почек вызывает усиление кровообращения и увеличение образования первичной мочи, а также увеличение скорости прохождения первичной мочи по нефрону, а значит уменьшается время контакта первичной мочи с эпителием канальца, это приводит к уменьшению реабсорбции, а значит к увеличению выделяемой мочи.

Механизм действия ингибиторов карбоангидразы (диакарб(понижает образов внутримозгового, спиномозгов, глазной жидкост)):
Фермент карбоангидраза участвует в синтезе угольной кислоты из СО₂ и Н₂О.
СО₂ + Н₂О - Н₂СО₃ Угольная кислота диссоциирует на Н⁺ и НСО₃^¯ .
При образовании Н⁺ происходит обмен в клетках проксимальных канальцев ионов водорода на ионы натрия, а вместе с ним Cl¯ и Н₂О. При помощи диакарба эта реакция блокируется. То есть блокируется образование Н⁺, тем самым блокируется вход ионов натрия в клетку, а вместе с ними и хлора с водой, что в итоге приводит к увеличению количества мочи.
Диакарб является довольно слабым диуретиком, но довольно широко используется в педиатрической практике для лечения гидроцефалии, в неврологической практике для лечения эпилепсии, а в глазной – для лечения глаукомы.
Так как нереабсорбированный натрий покидает организм в виде NaНСО₃^¯ , а ион НСО₃^¯ обеспечивает щелочной резерв организма, то формируется ацидоз, на фоне которого активность диакарба снижается, для чего следует назначать его с перерывами 2-3 дня.

65. Петлевые и осмотические диуретики. Механизм действия.Показания, Нежелательные эффекти. Понятие офорсированном диурезе.

Средства, влияющие на проксимальный каналец.
Механизм действия осмотических диуретиков. (маннит(повыш осмотич активн крови и мочи, регидратация ткани, наруш реабсорбц воды в почечн канальц)ургентный, курсом не призначать, при оттеке легких, головного мозга, гипертонич кризе)

Осмотические диуретики являются метаболически инертными, то есть не метаболизируются в организме и выделяются из него в неизмененном виде, но они осмотически активны. Находясь в сосудах организма, они не всасываются в ткани, а внутри сосуда образуют так называемые гидратированные молекулы. Эти молекулы в почках подвергаются фильтрации, но не реабсорбируются, а в таком же виде выделяются с мочой, унося с собой и воду.

Мочевина в отличии от маннита проникает через гематоэнцефалический барьер в сосуды головного мозга. Для мочевины характерен феномен “отдачи”, то есть способность вызывать вторичный отек мозга. Это происходит вследствие того, что из магистральных сосудов мочевина исчезает раньше, чем из сосудов головного мозга и это проявляется тем, что молекулы мочевины продолжают притягивать к себе молекулы воды, поступающие из магистральнах сосудов. Избыточное количество воды в церебральных сосудах по законам осмоса будет уходить в ткань мозга, вызывая, таким образом вторичный отек мозга. Поэтому для профилактики феномена “отдачи” сразу после инфузии мочевины вводят фуросемид.

Средства, действующие в области петли Генле.
Механизм действия петлевых диуретиков. (этакрин, фуросемид)(повыш кровоток, повыш фильтрац, наруш реабсорбц в петле Генле)(ургентный планов, гипертенщия, хрон серд недост, перифер оттеки, цирроз печени)

Точкой приложения препаратов является восходящая часть петли Генле. Эти диуретики называются мощными (ургентными). Диуретическая активность длится 1, 5 – 2 часа при парентеральном пути введения, 6- 8 часов при пероральном.
Под действием этих препаратов сильно увеличивается калийурез (возрастает в 2-5 раз), поэтому их следует назначать под прикрытием калийсодержащих препаратов: KI, калия оротат, аспаркам, а также производить лабораторный контроль за концентрацией калия в крови.

Гипокалиемия развивается довольно-таки быстро и имеет следующие признаки: Быстрая утомляемость.Мышечная слабость.Аритмии.Запоры.Судороги.

В основе механизма действия лежит способность угнетать энергообеспечение (выработку АТФ) процесса реабсорбции Na⁺ и Cl¯.

Фармакодинамика петлевых диуретиков.

1. Возможно развитие профузного диуреза, составляющего до 10 л в сутки, при применении в больших дозах препаратов, поэтому в неострых ситуациях петлевые диуретики целесообразно назначать в таблетированных формах.
2. На фоне введения петлевых диуретиков уменьшается выделение мочевой кислоты, что может спровоцировать обострение подагры.

ФУРОСЕМИД — угнетает реаб­сорбцию ионов натрия и воды, а также калия и хлора. Фуросемид можно вводить внутривенно (при отравлениях, отеках головного мозга и др.). Побочные действия фуросемида: сыпи на коже, дис­пепсические явления. Противопоказания к применению фуросемида: на­рушение функции почек, беременность.

Rp.: Sol. Furosemidi (Lasicis) 1 % 2 ml

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. По 1-4 мл внутривенно или внутримышечно.

Механизм действия ртутных диуретиков.

Ртутные диуретики представляют собой органические соединения ртути. Из-за высокой токсичности используются крайне редко, лишь при резистентности организма к другим современным диуретикам.
Механизм действия заключается в том, что ртуть является специфическим блокатором SH – групп, входящих в состав фермента сукцинатдегидрогеназы, который принимает непосредственное участие в процессе реабсорбции Na⁺ и Cl¯.

Форсированный диурез, как метод детоксикационной терапии, находит широкое применение при со­хранной функции почек в случаях экзогенной интокси­кации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолити­ческие яды). Практически форсированный диурез бази­руется на 3-х составляющих:

1. управляемая гемодилюция внутривенным введени­ем 4-9 литров кристаллоидных растворов (предпоч­тительно, раствора Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью 80-100 капель/ мин. из расчета 20-25 мл/кг;

2. осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг;

3. адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами,

Обязательное условие эффективности терапии - дости­жение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удает­ся получить диурез порядка 600-800 мл/час С целью оп­тимизации форсированного диуреза целесообразно вклю­чение в терапию допамина, трентала, кавитона.

66. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Механизм действия. Показания. Нежелательные эффекты.

Диуретики средней силы – тиазидные (Гидрохлортиазид).

Механизмдействия:

Гидрохлортиазид значительно снижает реабсорбцию жидкости, а также ионов хлора и натрия в дистальных канальцах. Препарат повышает выведение ионов магния, калия и бикарбоната с мочой и снижает выведение ионов кальция вследствие воздействия на дистальные канальцы.

Показаниякприменению:

Гидрохлортиазид применяют для терапии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, которая сопровождается отеками, при циррозе печени с асцитом, нарушениях функции почек.

Нежелательныеэффекты:

Диспепсия, анорексия, тошнота, рвота, панкреатит, холецистит, желтуха, судороги, заторможенность, агранулоцитоз, гипокалиемия.

ДИХЛОТИАЗИД обладает высокой диуретической актив­ностью и низкой токсичностью. Мочегонный эффект начинается через 30- 40 мин и длится в среднем 8 — 10 ч. Дихлотиазид снижает реабсорбцию ионов хлора и натрия в почечных канальцах, а также уменьшает обратное всасывание других химиечких веществ, таких как: гидрокарбонат и калий. Данное воздействие дихлотиазида может привести к гипокалиемии, устранить которую необходимо с помощью введения препаратов калия, либо специальной диетой, богатой продуктами, содержащими калий (чернослив, курага, картофель и др.). Побочные действия дихлотиазида: иногда наблюдаются слабость, диспепсические явления, задержка выделения солей (уратов). Последнее мо­жет привести к подагре или ее обострению. Дихлотиазид противопоказан при обострении подагры, при недостаточной функции почек.

Rp.: Tab. Dichlothiazidi 0, 025 N. 20

D. S. По 1-2 таблетки в день (в тяжелых случаях дозу можно уве­личить до 8 таблеток в 2 приема).

Тиазидоподобные диуретики (Оксодолин).

Механизмдействия:

Оксодолин оказывает влияние на дистальный и проксимальный отделы канальцев. Повышает

выделение натрия, хлора, калия, хлоридов, гидрогенкарбонатов.

Показаниякприменению:

В качестве мочегонного средства при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращени

; циррозе печени с портальной гипертензией, нефрозах и нефритах, токсикозе беременных (нефропатия, отеки, эклампсия); предменструальном синдроме, несахарном мочеизнурении, диспротеинемических отеках, ожирении.

Нежелательныеэффекты:

Высокие дозы могут привести к развитию гипокалиемии, слабости, головокружению, головной боли, тошноты. Возможны диспепсические явления.

67. Калийсберегающие диуретики. Механизм действия. Показания. Нежелательные эффекты. Основные принципы назначения диуретиков.

Антагонисты альдостерона. (смпироналоктон)
Это калийсохраняющие диуретики. Назначение их не требует контроля за уровнем калия в крови.
По химическому строению спиронолактон близок к минералокортикоиду – альдостерону, но эффект оказывает противоположный, а именно:

• усиливает выведение Na⁺ и воды, но задерживает калий.

Побочные эффекты:

• Дисменорея у женщин.
• Геникомастия у мужчин.

Блокаторы транспорта ионов натрия и калия(триамтерен)
Механизм действия.

Препараты действуют в дистальном отделе нефрона.
Механизм действия основан на способности блокировать специфические ионные каналы для входа Na⁺ из просвета нефрона в клетку. Они являются также калийсберегающими. Этот эффект является как бы вторичным действием, то есть при отсутствии тока натрия в клетку нет и обратного тока калия из клетки.

СПИРОНОЛАКТОН — оказывает выражен­ное диуретическое действие, является конкурентным антагонистом альдостерона, хотя и имеет с ним близкую химическую структуру. Спиронолактон усиливает выведение воды и ионов натрия, но препятствует выведению из организма калия. Последнее обстоятельство выгодно отличает спиронолактон от тех диуретиков, которые не обладают «калийсберегающим» эффектом и которые требуют, как следствие, требующих дополнительного введения препаратов калия. По­бочные действия спиронолактона: угнетение ЦНС, головокружение, гиперкалиемия. Спиронолактон проти­вопоказан при острой почечной недостаточности. Спиронолактон целесообразно назначать с другими мочегонными средствами для сохранения калий-натриевого ба­ланса в организме. Эффект спиронолактона развивается не сразу, а через несколько дней после приема препарата и сохраняется 2 - 4 дня.

Rp.: Tab. Spironolactoni («Verospiron») 0, 025 N. 50

D. S. По 1-2 таблетки 3 раза в день.

68. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПРИНЦИПЫ

ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (гипотензивные)

I. Нейротропные(действуют на кору и лимбич сист мозга тормоз) — транквилизаторы(+алкоголь =потенциров) (диазепам, тазепам, гидазепам и др.), нейролептики (аминазин, дроперидол, эглонил), психоседативные (валериана, пустырник), соли магния (магния сульфат);

II. Средства, влияющие на синаптическую передач(на сосуд двиг центр, на вегетат ганглии, на А артериол + диуретич):

1) преимущественно центрального действия:

- центральные α ₂-адреномиметики(потенцир алкогол) — клонидин /клофелин, гемитон/, метилдопа,

- селективные агонисты имидазолиновых рецепторов — моксонидин, рилметидин;

2) преимущественно периферического действия:

- b-адреноблокаторы: неселективные — пропроналол, окспренолол, пиндолол; кардиоселективные — атенолол, метопролол, бисопролол, ацебутолол;

- a-адреноблокаторы: неселективные — пирроксан; a₁-адреноблокаторы — празозин, доксазозин;

- a-, b-адреноблокаторы — лабеталол, карведилол, проксодолол;

- симпатолитики — резерпин, раунатин, октадин(истощают запасы норадренал, действ на А артериол и В1 сердца)

- ганглиоблокаторы — бензогексоний, пентамин; (болк перед в вегетат гангл)

- блокаторы серотониновых рецепторов — кетансерин, ритенсерин.

III. Миотропные (вазодилататоры(на расширен артериол):

1) неселективные (спазмолитики):

- ингибиторы фосфодиэстеразы — (папаверин, дротаверин /но-шпа/);

- антагонисты аденозиновых (пуриновых) рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы — ксантины (теофиллин, аминофиллин);

- смешанного механизма действия — апрессин /гидралазин/, дибазол, никотиновая кислота и ее производные (ксантинола никотинат /компламин/, никошпан) и др.

2) селективные:

- БКК — верапамил, нифедипин(зубья пили – перепады концентрации), амлодипин, дилтиазем;

- активаторы калиевых каналов — миноксидил(гипертрихоз – волосы растут), диазоксид;

- донаторы оксида азота — нитропруссид натрия и др.

IV. Средства, регулирующие водно-солевой обмен и влияющие на гуморальные механизмы регуляции АКД:

а) мочегонные;

б) ингибиторы ангиотензин-I-превращающего фермента (ИАПФ)(тормоз переход Ангионетз 1 в Ангиотенз2)

- короткого действия (6-12 ч), содержащие сульфгидрильную группу — каптоприл /капотен/;

- длительного действия (24 ч), содержащие карбоксильную группу — лизиноприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл и др.;

- сверхдлительного действия (36 ч), содержащие фосфорильную группу — фозиноприл.

в) антагонисты ангиотензиновых II рецепторов(ангиотенз 2 приводит к гупертроф миок, сильн сужен сердца) — лозартан,

г)прямые ингибиторы ренина – аликсирен.

V. Препараты растительного происхождения — боярышник, цвет липы, плод малины, цветки бузины черной, трава сущеницы топляной.

VI. Комбинированные препараты — адельфан (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид), синепрес (резерпин + дигидроэрготоксин + гидрохлортиазид), кристепин (резерпин + дигидроэргокристин + клопамид), капозид (каптоприл + гидрохлортиазид), ко-ренитек (эналаприл + гидрохлортиазид), папазол (папаверин + дибазол)

Гипотензивные средства – это лекарственные средства различных фармакологических групп, которые вызывают снижение АД и применяются, главным образом, при патологическом повышении системного давления.
Главная задача лечения больных с гипертонической болезнью заключается в нормализации систолического и диастолического давления с целью предупреждения ряда осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточности.

Факторы, которые приводят к возникновению гипертензии. Увеличение ударного и минутного объемов кровотока.Увеличение общего периферического сопротивления току крови - то есть повышение тонуса периферических сосудов.Снижение вязкости крови, понижение эластичности сосудистой стенки.Нарушение электролитного состава крови.