Травма других и неуточненных органов грудной полости

Цель этапа:

1) коррекция и предупреждение возникновения травматического и

гиповолемического шока;

2) превращение открытого пневмоторакса в закрытый пневмоторакс;

3) ликвидация напряженного пневмоторакса;

4) эвакуация крови из плевральной полости при большом гемотораксе;

5) профилактика развития раневой инфекции и нагноения плевральной полости;

6) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар с торакальной хирургией.

Код (коды) поМКБ-10: S27

S27.0 Травматический пневмоторакс

Определение:

Повреждение грудной стенки и/или бронхолегочных структур с проникновением воздуха и истечением крови в плевральную полость.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.

1. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3;

2. При среднем пневмотораксе – от 1/3 до ½ объема легкого;

3. При тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью коллабировано.

1. Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

2. Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Возникает эффект парадоксального дыхания: во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникообразного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения.

3. Клапанный пневмоторакс. А) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха.

Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы. Б) Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»).

Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки.

Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается.

В ряде случаев разжижения не происходит – возникает свернувшийся гемоторакс, который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.

1. Малый гемоторакс – количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться бледность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель.

2. Средний гемоторакс – в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо (при гемопневмотораксе – горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение

дыхания.

3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки.

Классификация:

1. Закрытые повреждения груди - 1) без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей грудной клетки; б) с повреждением костей грудной клетки; 2)с повреждением внутренних органов: а) без повреждения костей грудной клетки; б)с повреждением костей грудной клетки.

2. Открытые повреждения груди – 1) непроникающие; 2) проникающие: а) колото-резаные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные, множественные; с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом); б)огнестрельные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные, множественные; с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом).

Факторы риска:

1) развитие травматического шока;

2) развитие геморрагического шока;

3) возникновение острой дыхательной недостаточности вследствие сдавливания легкого воздухом и/или кровью (нарушения вентиляции);

4) возникновение обструкционного шока в результате снижения венозного возврата (смещение средостения с перегибом и сдавлением полых вен);

5) возникновение нагноения раны грудной стенки и/или плевральной полости;

Диагностические критерии:

1) наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;

2) бледность или цианоз кожных покровов;

3) локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;

4) одышка и затрудненное дыхание;

5) ограничение дыхательных движений;

6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

7) признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощущение страха смерти;

8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;

9) подкожная эмфизема;

10) эмфизема средостения;

11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД);

12) физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц;

2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;

3) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;

4) укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтиленовый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;

5) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

6) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;

7) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;

8) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию – введение вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар;

9) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

10) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0, 005% раствора фентанила с 1 мл 0, 1% раствора атропина;

11) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;

11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;

12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;

13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики!

Показания к экстренной госпитализации:

Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар.

Пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в положении полусидя.

Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.

Индикаторы эффективности лечения: стабилизация состояния больного.