Сравнительная характеристика традиционного обзора литературы и систематического обзора

Для оценки достоверности результатов научных исследований разработаны ориентировочные перечни вопросов, ответ на которые помогает читателю понять, насколько обоснованы выводы. Примеры таких перечней приведены в изданиях, указанных в списке рекомендуемой литературы.

Для создания «доказательной» информационной поддержки принятия решений в здравоохранении создаются специальные организации, основной целью которых является критическая оценка имеющихся первичных данных (результатов научных исследований) об эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения технологий в здравоохранении. Большое значение придается созданию баз данных, содержащих информацию об исследованиях и результаты систематических обзоров. Наиболее известная из баз данных, содержащих систематические обзоры исследований медицинских технологий. принадлежит Кокрановскому сотрудничеству (The Cochrane Collaboration; https://www.cochrane.org). Имеется аналогичная база данных систематических обзоров исследований социальных и образовательных вмешательств (https://www.campbellcollaboration.org).

На основе результатов лучших исследований разрабатываются доказательные руководства по применению различных технологий в здравоохранении. В них, в отличие от традиционных руководств, для каждой из сформулированных рекомендаций указывается уровень убедительности доказательств, ее обосновывающих. Ранжирование рекомендаций в зависимости от убедительности научных данных, на которых они основываются, получило название шкалы «уровня убедительности доказательств». Уровень убедительности доказательств принято обозначать латинскими буквами (А, В, С, D): в зависимости от способа построения исследований, в которых изучалась технология, достоверности полученных результатов и их практической значимости. Пример шкалы для определения уровня убедительности доказательств обоснованности рекомендаций приведен в табл. 7.4. В результате каждый пользователь руководства имеет представление о том, насколько обоснована та или иная рекомендация. В доказательных руководствах также приводятся ссылки на наиболее значимые исследования, которые легли в основу сформулированных рекомендаций.

Компьютерные технологии поиска, хранения и обработки данных значительно способствуют развитию медицины, основанной на доказательствах. Так, вручную, без поддержки электронной почты, сети Интернет, электронных баз данных невозможно было бы осуществлять такой всеобъемлющий поиск литературных источников, какой необходим для качественного систематического обзора. Однако истинная информационная революция в медицине связана не столько с внедрением компьютеров, сколько с переходом от эпохи довлеющего мнения авторитетов к систематической критической оценке имеющейся информации каждым медицинским работником.

Таблица 7.4.

Пример шкалы уровней убедительности доказательств, обосновывающих рекомендации по применению технологий в здравоохранении

Имеются некоторые принципиальные различия между клиническими и управленческими решениями, соответственно реализация доказательного подхода в клинической практике и в общественном здоровье и здравоохранении, хоть и строится на единых принципах, имеет свои особенности (табл. 7.5).

Клиническое решение направлено на индивидуума, конкретного больного. Врач соотносит имеющиеся доказательства с индивидуальными особенностями, ценностями и предпочтениями пациента и рекомендует ему тот или иной метод лечения (профилактики, диагностики), предполагая с большой долей вероятности, что вмешательство будет скорее полезно, чем вредно. Пациент при этом может и не следовать рекомендации врача или обратиться к другому специалисту.

Принимая управленческое решение о массовом использовании (или исключении из использования) той или иной технологии, организатор здравоохранения должен осознавать, что целью является принесение пользы обществу в целом - большинству, в то же время определенная часть населения проиграет или пострадает. Общество может повлиять на выбор решения, но если оно уже принято, зачастую подчиняться приходится всем, воля индивидуума сводится к минимуму. Так, если одобряется национальная программа обогащения муки железом или фолиевой кислотой, избежать потребления этой муки будет сложно. Ограничение курения в общественных местах, обязательная вакцинация перед приемом детей в детский сад и т.п. распространяются на всех людей, независимо от их убеждений. В результате решения в области общественного здоровья по своей сути часто ближе к политическим, чем к научным. Задачей является увеличения влияния научных доказательств на принимаемые решения. Это осуществляется через обучение принципам доказательной медицины и доказательного здравоохранения не только медицинских работников, но и лиц, принимающих решения, и население в целом.

Таблица 7.5.

Особенности доказательного подхода в медицине и в общественном здоровье и здравоохранении

Исследования целесообразности применения массовых профилактических вмешательств (особенно в области первичной профилактики, включающих социальные и образовательные компоненты), различных вариантов организации оказания медицинской помощи также имеют свои особенности. Результат подобных вмешательств зависит от множества факторов: социальных, экономических, психологических и пр. Выделить ключевые факторы, повлиявшие на исход, зачастую сложно. В клинических исследованиях для более эффективного контроля факторов, влияющих на результат лечения, используют жесткие критерии включения (исключения) пациентов в исследование, рандомизацию, стандартизацию методик проведения вмешательства (например, режимов дозирования и способов введения лекарств) и оценки результатов (выполнения инструментальных и лабораторных тестов). Все это применить к вмешательствам области общественного здоровья и здравоохранения гораздо сложнее, тем не менее, методика проведения подобных исследований постоянно совершенствуется.

На современном этапе из-за отсутствия достаточного числа рандомизированных испытаний вмешательств в области общественного здоровья и здравоохранения для обоснования решений широко используются исследования различных способов построения, а также данные статистической отчетности.

Существуют согласованные международные рекомендации по проведению нерандомизированных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения (так называемые рекомендации по прозрачной отчетности о проведенных исследованиях с нерандомизированным дизайном - TREND – transparent reporting of evaluations with non-randomised designs). Аналогичные рекомендации отражены в работах отечественных специалистов по методам проведения исследований в области общественного здоровья и здравоохранения. Однако, как в нашей стране, так и за рубежом лишь небольшая доля исследований на практике выполняется в соответствии с этими рекомендациями, что и определяет необходимость систематической критической оценки имеющихся данных.

Задача-эталон

Пятилетний ребенок получает высокие дозы местных стероидов по поводу тяжелой экземы, начиная с возраста 20 мес. Родители считают, что стероиды задерживают рост ребенка, и хотят перейти на гомеопатическое лечение.

1. Какая информация необходима дерматологу, чтобы решить: обосновано ли мнение родителей ребенка о топических стероидах и поможет ли этому ребенку гомеопатическое лечение?

2. Укажите оптимальный дизайн исследования для определения побочных эффектов лекарственной терапии.

Решение

1. Для решения данного вопроса необходимо знать, определил ли врач:

− прогноз длительного лечения ребенка стероидными препаратами,

− побочные эффекты лечения,

− факторы риска развития побочных эффектов,

− эффективность и безопасность гомеопатического лечения.

2. Для определения побочных эффектов лекарственной терапии необходимы данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), дополненные данными когортных исследований и данными системы регистрации побочных эффектов.

Контрольные вопросы

1. Что означают понятия «медицина, основанная на доказательствах», «здравоохранение, основанное на доказательствах»?

2. Каковы предпосылки формирования системы здравоохранения, основанной на доказательствах?

3. Перечислите типы исследований по мере снижения убедительности полученных в них доказательств эффективности медицинских технологий.

4. Приведите примеры проблем в общественном здоровье и здравоохранении, которые должны решаться на основе доказательного подхода.

5. Чем отличается систематический обзор от традиционного обзора литературы?

6. В чем отличие доказательных руководств от традиционных руководств и справочников?