Политравма.

l Политравма - это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния на организм.

l

l В настоящее время различают три формы политравмы: 1) множественные переломы, 2) сочетанные повреждения, 3) комбинированные повреждения.

l Трудности проблемы политравмы заключаются не только в возрастании числа таких пострадавших, но и в качественно ином, чем при изолированной травме, течении процесса. Сочетанные повреждения не являются простым суммированием травмы различных органов. Это особая специфическая категория, при которой патологический процесс протекает по своим законам и со своими особенностями. Поэтому и подход к таким пострадавшим не должен быть трафаретным.

l Лечением этой очень тяжелой группы больных занимаются медики

самых различных специальностей и в самых различных условиях. И если общим положением является то, что чем тяжелее и сложнее болезнь, тем в более квалифицированном учреждении лечится больной, то при сочетанной травма наблюдается диаметрально противоположная закономерность. Абсолютному большинству таких больных оказывают первую помощь и осуществляют лечение не в специализированных научно-исследовательских институтах или клиниках, а в районных больницах. Обусловлено это тем, что наиболее часто сочетанные повреждения возникают при автодорожных происшествиях, обвалах, падениях с высоты и т.п.

l Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем является сочетанная травма, которая вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, скоростей средств передвижения, темпов и ритма жизни из года в год увеличивается во всех экономических развитых странах по частоте и тяжести повреждения. По данным НИИ им. Склифосовского, летальность при изолированной травме составляет 1, 5 - 2 %, а при сочетанной - 28, 6%. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также черепно- мозговых повреждениях летальность возрастает до 90-100%

l. Однако при отсутствии тяжелого состояния, шока и большой кровопотери, что устанавливается во время полостной операции, ортопед-травматолог в составе другой бригады может осуществлять металлоостеосинтез и другие операции меньшего масштаба в конце или вслед за неотложной операцией. Одномоментные операции при множественных переломах и сочетанных повреждениях будут все чаще применяться по мере прогресса в области анестезиологии и реанимации. Разработка тактики и техники таких вмешательств также составляет сложную задачу.

l В настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (изолированной либо множественное). По данным ряда авторов, больные с сочетанной травмой составляют 13, 4% всех стационарных травматологических больных.

l Сочетанная черепно-мозговая травма составляет 89, 4% от всех видов сочетанных повреждений. Среди погибших от сочетанных травм ведущим повреждением в большинстве случаев (32, 7%) была черепно-мозговая травма.

l Успехи оказания помощи в остром периоде политравмы тесно связаны с разрешением организационных проблем, среди которых основное место занимают специализированная помощь на месте происшествия, первичное обезболивание, эффективная и простая транспортная иммобилизация. Доминирующим в этом периоде является фактор времени - быстрая доставка пострадавшего специализированным транспортом и быстрое оказание реанимационной помощи в стационаре.

l При сочетанных повреждениях роль ортопеда-травматолога отодвигается, уступая место активным действиям общего хирурга или нейрохирурга, которые должны решить вопрос о неотложных операциях, выполняемых для спасения жизни пострадавших, несмотря на их даже крайне тяжелое состояние (например, ликвидация сдавления головного мозга или внутреннего кровотечения). Круг манипуляций ортопеда при сочетанных внутренних повреждениях будет тот же, что и при наличии у больного шока.

l 3 Оказание медицинской помощи при политравме на догоспитальном этапе.

l Бурный прогресс науки и техники, рост темпа и ритма современной жизни, увеличение психоэмоциональных перегрузок привели к неуклонному росту так называемой экстремальной патологии (политравма, отравления, электротравма, инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца, инсульт и др.). Характерной особенностью нашего времени является также учащение катастроф, сопровождающихся многообразием патологии (ожоги, механическая травма, отравления, психические травмы). Не вызывает сомнения, что конечный результат этих и других экстренных состояний в значительной мере зависит от своевременности и адекватности диагностики и оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Экстренная помощь – это вершина врачебного искусства, основанного на фундаментальных знаниях из различных областей медицины, объединенных практическим опытом. Однако врач любой специальности и опыта должен уметь оказать неотложную помощь больному в любом месте и в любое время, в том числе и при катастрофах, в совершенстве владеть практическими навыками по реанимации. Высокий процент смертности при политравме как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, а также значительная инвалидизация пострадавших с одной стороны, и, возросшие возможности медицины с другой, являются теми основными причинами, которые заставляют врачей различных специальностей уделять особое внимание ПРОБЛЕМЕ ПОЛИТРАВМЫ. Осознание этой проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных центров и отделений политравмы в большинстве

областных центров и в крупных городах. Оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, к сожалению, оставляет желать лучшего. Высокий процент смертности на месте травмы во многом связан с недостаточной подготовкой врачей по проблеме политравмы. «Ахиллесовой пятой» в работе бригад скорой помощи является недооценка тяжести состояния пострадавшего на месте происшествия и связанный с этим неадекватный объем медицинской помощи. Весьма важным является подготовка по вопросам оказания экстренной медицинской помощи при различных травмах всех участников дорожного движения (сотрудников ГАИ, водителей и др.), а также спасателей различных категорий, рабочих потенциально опасных предприятий, так как около 10 % пострадавших госпитализируется в стационары без участия скорой помощи.

l Классификация травм. Изолированная - повреждение одного внутреннего органа одной полости или ее стенки. Повреждение 1-й АФО (Анатомо-функционального образования)(сегмента) опорно-двигательного аппарата Повреждение магистрального сосуда или нерва в 1-й АФО. Множественная травма - повреждение 2-х и более внутренних органов одной полости. Повреждение 2-х и более АФО опорнодвигательного аппарата. Повреждение магистральных сосудов или нервов в 2-х АФО. Повреждение внутренних органов 2-х и более полостей. Сочетанная травма. Повреждение магистральных сосудов или нервов + опорно-двигательный аппарат или внутренних органов повреждение сосудов и нервов. Повреждение внутрен.органов + опорно двигательного аппарата С доминир. травмой Внутренних органов Опорно-двигательного аппарата

l Комбинированная травма. Механическая + радиационная травма Механическая + химическая травма Химическая + радиационная травма Механическая + биологическая травма С доминирующей одной их них: Механической, химической и т.д.

l Изолированная травма – повреждение одного анатомо-функционального образования (АФО) опорно-двигательной системы (изолированный перелом бедра, плечевой кости, позвоночника, повреждение сустава и т.д.) или одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (полости): разрыв селезенки – брюшная полость или разрыв легкого – грудная клетка, ушиб или сотрясение головного мозга, травма глаз и т.д. С учетом особенностей функции, специфики лечения и исходов, кости скелета и позвоночника делят на следующие анатомо-функциональные образования: 1. Шейный отдел позвоночника 2. Грудной отдел позвоночника 3. Поясничный отдел позвоночника 4. Таз 5. Тазобедренный сустав 6. Бедро 7. Коленный сустав 8. Голень 9. Голеностопный сустав 10. Стопа и пальцы 11. Пояс верхней конечности (ключица, лопатка) 12. Плечевой сустав 13. Плечо 14. Локтевой сустав 15. Предплечье 16. Кистевой Сустав 17. Кисть и пальцы (Всего 30 – учитывая парность конечностей). Изолированной считается травма магистрального нерва или сосуда в пределах одной анатомической области без повреждения костей. Множественная травма – повреждение нескольких анатомических образований (органов) в пределах одной анатомической области или полости.

Например: перелом нескольких сегментов конечностей, повреждение печени и селезенки, разрыв легкого и перелом ребер и т.д.

Сочетанная травма – наличие повреждений в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направленности. Например: перелом сегмента конечности и ушиб головного мозга или перелом сегмента конечности, ушиб головного мозга и разрыв селезенки и т.д. Комбинированная травма – повреждение, полученное в результат одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др. Политравма – сборные понятия, включающие в себя множественные, сочетанные и комбинированные травмы, представляющие собой опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи. Политравма – это понятие, которое само определяет состояние пострадавшего как тяжелое и поэтому неоправданно говорить о тяжелой или легкой политравме. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20-25 %, а при катастрофах 50-75%. От тяжести политравмы зависят показатели летальности. Если при изолированных переломах она составляет 2%, то при множественной - она увеличивается до 15-20%, а при сочетанной травме она достигает 50% и более. Особенности течения политравмы. При ней наблюдается так называемый синдром «взаимного отягощения».

Сочетанная травма – это не простое слагаемое повреждения двух и более органов. Это качественно иной патологический процесс. Поэтому наличие относительно не тяжелых повреждений нескольких органов по течению патологического процесса и общей реакции организма является тяжелой травмой. Например, нарушение дыхания при торакальной травме ведет к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена, в свою очередь ведут к развитию отека мозга, центральным нарушениям дыхания, что приводит к увеличению

гемоциркуляции и еще большему отеку мозга, двигательному возбуждению. Последнее же вызывает подвижность и смещение костных

отломков, что может быть причиной развития вторичного шока, жировой эмболии. Шок и кровопотеря, обусловленные переломом больших трубчатых костей, таза, ребер, разрывом паренхиматозных органов брюшной и грудной полости, в свою очередь приводят к нарастанию недостаточности кровоснабжения головного мозга. Увеличиваются нарушения белкового и электролитного баланса, кислотно щелочного равновесия, что может вызвать явления почечной недостаточности. Таким образом, возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма конечностей груди и живота не только усиливает такие изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга. Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения, наблюдается стертость проявлений клинических симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений (наиболее часто – внутренних органов). Перелом костей, ушибы суставов в свою очередь, может быть расценен, как геми-или монопарез. Повреждения легких, сердца, ребер, и вследствие этого развивающийся синдром сердечно-легочной недостаточности, может симулировать стволовые расстройства. Особенности течения политравмы у детей. Медицинская помощь пострадавшим детям должна осуществляться с учетом особенностей анатомо-топографических соотношений различных органов и систем, морфологического строения тканей, играющих значительную роль в атипичности клинической картины. Относительная функциональная незрелость ЦНС у детей приводит к генерализованным ответным реакциям, зачастую независимо от характера и локализации травмы (гипертермия, судороги, диспептические расстройства и т.д.). Несовершенство вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях может послужить причиной расстройств моторики

ЖКТ, аллергических реакций, развитию надпочечниковой недостаточности. В связи с небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным также является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень АД даже в условиях выраженной гиповолемии, иногда даже при 35-40% дефиците объема циркулирующей крови, с последующим лавинообразным (и часто уже необратимым) срывом компенсаторных механизмов, резким снижением сердечно-сосудистой деятельности. Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно щелочного состояния и электролитного баланса. В связи с наличием больших резервных пространств полости черепа создаются трудности при диагностике нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обуславливает быстрое развитие отека головного мозга в ответ не только на черепно – мозговую травму, но и на другие повреждающие действия (травма легкого, кровопотеря, интоксикация и др.). В связи с относительной узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами, у детей быстрее чем у взрослых происходит отек слизистой, что приводит к более быстрому развитию дыхательной недостаточности. Грудная клетка у детей тонкая, эластичная, за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытых травмах груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без повреждения костного каркаса. Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышечного «корсета» в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формирует условия для их повреждения при закрытых травмах живота. Особенность строения опрно-двигательного аппарата и небольшая масса тела ребенка, высокая эластичность костей и связок, уменьшает опасность возникновения переломов по сравнению со взрослыми.

С наличием эпифизарных зон и очень прочной надкостницей типичными для детского возраста являются такие повреждения костей, как поднадкостничные переломы, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвоночных дисков, связок объясняют крайне редкие случаи осложненных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений при сочетанной травме. В то же время возможны значительные повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического его перерыва), за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков и без разрушения костных структур. В структуре политравмы наиболее часто встречаются сочетанные механические повреждения (СМП). Для их характеристики общепринято деление человеческого тела на 7 анатомических областей: голова, шея, позвоночник, грудь, живот, таз, конечности.

l Классификация СМП