Острый парапроктит

— острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Этиология. Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем.

Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке являются: ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запор, понос); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.

Патогенез. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи.Если происходит закупорка протока железы в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство.

Классификация:

По локализации гнойника различают: подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позади прямокишечный.

Клиника. Начало острое. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. При локализации гнойника в подкожной клетчатке: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Методы исследования:

Субъективное и объективное обследование пациента (включающее пальцевое исследование прямой кишки). УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, ректороманоскопия (при пельвиоректальном, ретроректальном парапроктите).

Дифференциальная диагностика.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода.

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:

1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)

— хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).

Этиология. Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Причины перехода острого парапроктита в хронический:

-поздняя обращаемость за медицинской помощью после самопроизвольного вскрытия гнойника;

-ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойника без санации входных ворот инфекции).

Классификация:

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4.По степени сложности: простые, сложные.

Клиника и диагностика:

При полных наружных свищах на коже вокруг заднего прохода или на ягодицах обнаруживают одно или несколько точечных отверстий с уплотнением тканей вокруг и постоянным или периодическим отделением слизи или гноя и мацерацией окружающей кожи. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить воронкообразное отверстие в области одной из крипт (внутреннее отверстие свища). При неполных внутренних свищах больные ощущают чувство инородного тела в заднем проходе, боль, периодические выделения слизи и гноя из прямой кишки, раздражающие кожу вокруг заднепроходного отверстия. В обоих случаях при нарушении оттока из свища возникает рецидив острого воспалительного процесса со свойственными для него симптомами (боли, повышение температуры, озноб и др.).

При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, иногда – выявить внутреннее отверстие свища, установить сложность свища, его ход и особенности. Дополнительные сведения получают с помощью введения метиленового синего в свищ, зондирования, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.