Лікувальна програма

1. Створення умов, що повинні сприяти зниженню інтенсивності больових проявів, зменшенню навантаження на структури опорно-рухової системи (ортопедичний режим, ортези).

2. Медикаментозне лікування:

· нестероїдні протизапальні засоби

В даний час є широкий спектр НПЗП, але жоден з представників цієї групи лікарських препаратів не може вважатися найкращим. Так, високоселективні інгібітори циклооксигенази-2 («коксиби») істотно безпечніше для ШКТ, однак їх застосування чітко асоціюється з підвищенням ризику розвитку важких серцево-судинних ускладнень. Неселективні НПЗП, такі як напроксен або кетопрофен, більш безпечні для ССС, але чаші викликають виражені органічні та функціональні порушення ШКТ. Можна припустити, що найбільш прийнятним вибором для більшості хворих в цій ситуації є застосування помірно селективних НПЗП, таких як мелоксикам (мовилося). Цей препарат довго і широко використовується у світовій клінічній практиці і завоював довіру лікарів і пацієнтів. Основні переваги мелоксикама - доведена ефективність, зручна схема застосування, відносно низький ризик розвитку ускладнень у вигляді органічних і функціональних порушень ШКТ і ССС, а також гарна сполучуваність з низькими дозами аспірину [13-18, 24].

Герассімовой О.Н., Парфьонова В.А. (2012), представлена робота, де проводили лікування 280 пацієнтам з гострою та хронічною неспецифічною болем у спині або радикулопатією [113]. Всім пацієнтам призначали Моваліс® (внутрішньом'язові ін'єкції та / або прийом всередину в дозі 15 мг на день). Більшість пацієнтів отримували міорелаксанти, при радикулопатії - лірику, мільгамму або інші препарати вітаміну В. Тривалість лікування в групі пацієнтів з гострим болем у спині склала в середньому 12, 1 ± 5, 2 дня, з підгострій і хронічним болем - відповідно 17, 1 ± 5, 7 і 18, 0 ± 7, 9 дня. У більшості пацієнтів (96, 4%) спостерігався повний регрес болю або її істотне зменшення (до 1-2 балів за візуальною аналоговою шкалою). Відзначені хороша переносимість терапії препаратом Моваліс ® і низька частота побічних ефектів (1, 8%), які носили тимчасовий характер і не вимагали додаткового лікування. Позитивний ефект при веденні пацієнтів з болем у спині (особливо підгострій і хронічній) багато в чому був пов'язаний із застосуванням елементів раціональної психотерапії і лікувальної гімнастки.

У роботі Алексєєва В.В. і співавт. (2014) рекомендують у пацієнтів з рефлекторним больовим і м'язово-тонічним синдромом хороший аналгетичний ефект спостерігався вже після 3-х денного курсу внутрішньом'язових ін'єкцій, а найбільшої вираженості ефективність препарату досягала до 8-10 дням від початку лікування [18, 24]. У пацієнтів з дискогенних компресійними корінцевими синдромами стійкий значний аналгетичний ефект досягався через тиждень після початку прийому таблетованої форми мовалиса, що визначає необхідність доповнювати ін'єкційне призначення препарату стандартним лікувальним комплексом, застосовуваним при курації хворих з дискогенних радикулопаміорелаксанти (центральної дії, змішані міорелаксанти та міорелаксанти периферичної дії);

· вітаміни групи В

Нейротропні вітаміни групи В чинять сприятливу дію на перебіг запальних та дегенеративних захворювань нервів і рухового апарату. Вони застосовуються для усунення дефіцитних станів, а у великих дозах мають аналгетичні властивості, сприяють покращанню кровообігу та нормалізують роботу нервової системи і процес кровотворення. Вітамін В1 є дуже важливою активною речовиною. Бенфотіамін як жиророзчинний дериват вітаміну В1 (тіаміну) фосфорилується в організмі з утворенням біологічно активних тіамінпіруват і тіамінтри фосфату. Вітамін В6 у своїй фосфорильованій формі є коензимом низки ферментів, які взаємодіють у загальному не окисному метаболізмі амінокислот. Через декарбоксилування вони залучаються до утворення фізіологічно активних амінів (наприклад, адреналіну, гістаміну, серотоніну, допаміну, тираміну), через трансамінування – до анаболічних та катаболічних процесів обміну. Вітаксон® використовують при симптоматичній терапії захворювань нервової системи різного походження, системних неврологічні захворювання. Застосовують внутрішньо, запиваючи достатньою кількістю рідини. Рекомендована доза становить 1 таблетка 3 рази на добу. В тяжких випадках і при гострому болю для швидкого підвищення рівня препарату в крові застосовують лікарську форму Вітаксона® для парентерального введення. В подальшому для продовження лікування рекомендується приймати по 1 таблетці Вітаксона® щоденно. Тривалість курсу лікування - 1 місяць. [19-20, 24].

· Анксіолітики, транквілізатори;

· препарати з хондропротекторною дією;

· препарати, що покращують мікроциркуляцію, регіонарну та центральну гемодинамику, зменшують венозний застій та гідротацію тканин;

Альфа-ліпоєва кислота може існувати у двох фізіологічно активних формах (окиснена та відновлена), яким притаманна антитоксична та антиоксидантна дії. Альфа-ліпоєва кислота впливає на обмін холестерину, бере участь у регулюванні ліпідного та вуглеводного обмінів, поліпшує функцію печінки (внаслідок гепатопротекторної, антиоксидантної, дезінтоксикаційної дії). Альфа-ліпоєва кислота за фармакологічними властивостями подібна до вітамінів групи В. Діаліпон® Турбо вводиться внутрішньовенно крапельно, безпосередньо з флакона (тобто без розчинника) дорослим у дозі 600 мг на добу (вміст 1 флакона) протягом щонайменше 30 хвилин. Курс лікування – 2-4 тижні. Надалі можна продовжити прийом препарату в капсулах у дозі 600 мг на добу. [21-24].

· препарати з метаболічною дією.

3. Медикаментозні блокади (епідуральні сакральні, корінцеві селективні та інші) з ГКС пролонгованої дії та місцевим анестетиком.

4. Фізіотерапія.

5. Рефлексотерапія.

6. Мануальна терапія, ЛФК.

Характер кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення або зникнення больового синдрому, корінцевих проявів, збільшення обсягу рухів в ураженому відділі хребта. Покращення самопочуття. Клінічне одужання або поліпшення.

Тривалість лікування

Тривалість лікування залежить від ступеню виразності і характеру больового синдрому. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись протягом всього періоду тимчасової непрацездатності.

Можливі побічні дії та ускладнення

Хронізація больового синдрому – переключення типу перебігу з гострого короткочасного на хронічний тривалий. Може бути обумовлена агресивністю патологічного процесу, що викликає біль, недостатньою корекцією факторів патогенезу болю, індивідуальними, насамперед психологічними, особливостями хворого. Потребує поглиблення диференційної діагностики та, в деяких випадках, зміни доктрини лікування.

Можливі побічні дії, пов’язані із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів.

Гастроінтестінальні порушення (гастралгія, диспепсія, у окремих випадках утворення ерозій та кровотеча). Зменшити ризик цих ускладнень дозволяє застосування у лікуванні ЦОГ-2-селективних нестероїдних протизапальних засобів, призначення антацидів, інгібіторів протонної помпи, особливо у хворих з гастроінтестінальними порушеннями у анамнезі. У випадку виникнення порушень – припинення терапії нестероїдним протизапальним засобом, при необхідності – надання спеціалізованої допомоги.

Кардіоцереброваскулярні порушення (потенціювання розвитку артеріальної гіпертензії, підвищення ризику тромботичних ускладнень, інфаркту міокарду). Слід обмежити застосування нестероїдних протизапальних засобів у хворих похилого віку з підтвердженою кардіоцеребральною патологією, кардіоваскулярними та цереброваскулярними епізодами у анамнезі. Доцільно застосовування дезагрегантів.

Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади), перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів – відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.

Надмірна седація – зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію із подальшим переключенням на інший антидепресант без седативної дії.

Ортостатична гіпотензія – необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, яка пов’язана із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.

Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) – контроль ЕКГ і при збільшенні QT (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).

Можливі побічні дії, пов’язані із застосуванням ГКС при медикаментозних блокадах.

При неправильному застосуванні може виникнути комплекс ускладнень ГКС-терапії. Не слід порушувати (скорочувати) термін між блокадами, котрий при застосуванні ГКС пролонгованої дії складає не менше 2 тижнів. При застосуванні блокад слід ураховувати протипоказання для ГКС-терапії.

Рекомендації для подальшого надання медичної допомоги

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. У разі виявлення патології, що є причиною больового синдрому – надання медичної допомоги фахівцями з ревматології, ортопедії, остеології, терапії та інших галузей. Комплексна реабілітація хворих та створення умов щодо профілактики виникнення епізодів болю у подальшому.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Вимоги до режиму праці, відпочинку

Раціональне працевлаштування при дорсалгіях з тривалим перебігом, частими епізодами болю. Комплекс заходів, спрямованих на зміцнення м’язової системи спини та шиї (ЛФК, заняття у тренажерному залі, плавання та інше).

Антидепресанти знайшли широке застосування в лікуванні різних хронічних больових синдромів, особливо в онкології, неврології та ревматології. При лікуванні больових синдромів в основному використовують препарати, механізм дії яких пов'язаний з блокадою зворотного нейронального захоплення моноамінів (серотоніну та норадреналіну) у центральній нервовій системі. Найбільший аналгетичний ефект відзначений у амітриптиліну. Супутні хронічним больовим синдромом тривожно-депресивні розлади посилюють больове сприйняття і страждання пацієнтів, що є підставою для призначення антидепресантів. Крім власне знеболюючої дії, антидепресанти потенціюють вплив наркотичних анальгетиків, підвищуючи їх спорідненість до опіоїдних рецепторів.

Завданням фізіотерапевтичного лікування неврологічних ускладнень вертеброгенних захворювань є надання знеболюючої, дегідратуючої дії, поліпшення проведення імпульсів в нервово-м'язовому синапсі, посилення регенерації нервових волокон, мікроциркуляції в периферичних судинах.

З фізіотерапевтичних методів можуть призначають фонофорез або електрофорез з розчинами анальгезуючих фармакологічних препаратів (новокаїну, лідокаїну) на паравертебральну область, синусоїдальні модульовані струми, імпульсні струми низької частоти (ампліпульстерапія, діадинамічний струм). З метою ліквідації больового синдрому призначається черезшкірна електрична стимуляція, при якій проводиться активація волокон чутливих нервів без залучення рухових структур і відсутністю м'язових скорочень. Комплекс фізіотерапевтичного лікування також включає магнітотерапію, яка виконує функцію базисного методу довготривалої дії. З метою поліпшення кровообігу і ремієлінізації нервового стовбура проводяться теплові процедури за типом контактного тепла: парафінолікування (за відсутності набряку тканин)