Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка

Диагностика гипертрофии левого желудочка

Шутов А. М., Ермоленко В. М.

Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета Ульяновского государственного университета, Ульяновск Кафедра нефрологии и гемодиализа Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
Адрес для переписки: 432063, г. Ульяновск-63, а/я 4595
Телефон: (8422) 25-04-62 Шутову Александру Михайловичу

Ключевые слова: гипертрофия левого желудочка, хроническая почечная недостаточность, эхокардиография, электрокардиография

Абстракт.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым предиктором летальности больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию. В статье представлены данные о гипертрофии и геометрии левого желудочка у больных с заболеваниями почек, даны практические рекомендации по диагностике и оценке ГЛЖ. Обсуждены возможности и недостатки электрокардиографии, эхокардиографии. Всем больным с хроническими заболеваниями почек необходимо электрокардиографическое исследование. Однако пока нет единого мнения о том, какому больному с заболеванием почек и на каком этапе необходимо эхокардиографическое исследование. Представлено мнение авторов о показаниях к эхокардиографии у больных с заболеваниями почек. Эхокардиография должна быть выполнена всем больным с заболеваниями почек, у которых имеются клинические признаки хронической сердечной недостаточности, а также пациентам, которым планируется заместительная терапия и (или) трансплантация почки. Во всех остальных случаях показания к эхокардиографии определяются, исходя из конкретной клинической ситуации.

Left ventricular hypertrophy (LVH) is an independent predictor of mortality in patients with chronic renal failure. In this paper authors review information about LVH and left ventricular geometry in patients with renal diseases and discuss the significance of electrocardiography and echocardiography in diagnostics of LVH. It's necessary to perform electrocardiography in all chronic renal patients. However, there are not unified recommendations about echocardiography in patients with renal diseases. There is a personal authors opinion that echocardiography must be performed in all renal patients with clinical manifestations of chronic heart failure, and also pre-dialysis patients (candidates to replacement therapy or renal transplantation). In other renal patients echocardiography may be performed depending on clinical situation.

Анализ результатов лечения 1057 больных с терминальной уремией, поступивших в госпиталь Necker (Париж) в период с 1989 по 1998 год показал, что участие врача-нефролога в лечении больного на додиализном этапе улучшает выживаемость пациентов на диализе. Сердечно-сосудистые заболевания обусловили 60% летальности среди больных, которые до диализа наблюдались нефрологом короткий промежуток времени - менее 6 месяцев [21]. Это исследование еще раз подтвердило важность профилактики, своевременной диагностики и лечения болезней сердца и сосудов у больных с патологией почек, причем заниматься этим должен специалист-нефролог, осознающий важность проблемы для больного.

К числу потенциально обратимых (по крайней мере, частично) изменений сердца у больных с заболеваниями почек относится гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Гипертрофия левого желудочка и изменение его геометрии часто наблюдаются у больных с заболеваниями почек, как с сохранной функцией [2], так и на разных стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) [22]. Основной, но не единственной, причиной развития ГЛЖ у больных с заболеваниями почек являются прессорная и объемная перегрузка. В последние годы опубликован ряд обзорных статей, посвященных различным аспектам патогенеза, диагностики и лечения ГЛЖ у больных с ХПН [13, 25], в том числе и на страницах отечественных нефрологических журналов [1, 8]. ГЛЖ является независимым прогностически неблагоприятным фактором в общей популяции [24, 23] и у диализных больных [26]. Настоящее сообщение посвящено вопросам диагностики и оценки ГЛЖ в повседневной нефрологической практике.

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка

Существует более десяти электрокардиографических признаков, свидетельствующих о ГЛЖ. При этом чувствительность и специфичность большинства из них невысока. Нам представляется крайне важным использовать единые критерии, так как без этого невозможно сравнивать результаты исследований разных авторов. Большим достижением отечественной кардиологии явилась разработка единых рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии, которые нашли отражение в Первом национальном докладе по артериальной гипертонии (ДАГ-1, 2000, Россия) [4]. За основу были взяты рекомендации ВОЗ/МОАГ (1999) [18]. В качестве ЭКГ-критериев ГЛЖ у больных артериальной гипертонией предлагаются следующие:

1. Индекс Cоколова-Лайона (Sokolow-Lyon) (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм) (чувствительность 22%, специфичность 100%),

2. RaVL > 11 мм (чувствительность 11%, специфичность 96%),

3. Корнельский вольтажный индекс (RaVL+SV3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин) (чувствительность 42%, специфичность 100%).

Caberas и соавт. (1997), провели сравнение чувствительности и специфичности различных ЭКГ критериев, используемых для диагностики ГЛЖ. Чувствительность индекса Sokolow-Lyon составила 22%, специфичность - 79%, RaVL - 18 и 92%, соответственно, Корнельского вольтажного критерия - 31 и 87% соответственно [9]. Наряду с массой миокарда на параметры ЭКГ влияет геометрия левого желудочка [20]. Так, при эхокардиографическом исследовании 941 больного с артериальной гипертонией и наличием на ЭКГ признаков ГЛЖ обнаружено превалирование эксцентрического типа гипертрофии [28].

Приведенные данные свидетельствуют о недостаточно высокой чувствительности и специфичности электрокардиографии в диагностике ГЛЖ. Тем не менее, учитывая доступность и относительно невысокую стоимость исследования, ЭКГ остается важным методом диагностики ГЛЖ, особенно в качестве скрининг-метода. Следует отметить, что в ЭКГ аппаратах с автоматическим режимом обработки результатов исследования в программу, как правило, заложен критерий Sokolow-Lyon.