Етап другий: підтвердження діагнозу і оцінка ризику

Після встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST, потрібно розпочати внутрішньовенне та пероральне антитромботичне лікування (Таблиця 13). Подальше ведення пацієнта ґрунтується на додатковій інформації:

· Реакція на антиангінальну терапію.

· Показники біохімічного аналізу крові та рівень тропонінів (при госпіталізації і після 6-9 год.), а також інших маркерів відповідно до диференційного діагнозу (наприклад D-дімери, МНП, NT-проМНП). Якщо доступні високочутливі тести на тропонін, може бути реалізований швидкий (3 год.) протокол виключення ураження міокарда (Рисунок 5).

· Повторне або безперервне моніторування сегмента ST (якщо доступно).

· Оцінка значення ризику ішемічних подій (за шкалою GRACE).

· Ехокардіограма.

· Додатково: рентгенологічне дослідження грудної клітини, КТ, МРТ для проведення диференційної діагностики (напр. розшарування аорти, тромбоемболія легеневої артерії тощо).

· Оцінка ризику кровотечі (за шкалою CRUSADE).

Рисунок 5. Швидка діагностика ГКС з використанням високочутливого тропонін.

ВМН – верхня межа норми

Під час другого етапу можуть бути встановлені чи виключені інші діагнози, такі як тромбоемболія легеневої артерії або аневризма аорти (див. табл. 4 або розділ 3.3).

Лікування пацієнта проводиться відповідно до його особистого ризику, який має бути оцінений якомога раніше, а також неодноразово протягом лікування (при виникненні повторних симптомів ішемії міокарда, а також при отриманні додаткової інформації з лабораторних аналізів крові або методів візуалізації).

Оцінка ризику є важливою складовою процесу прийняття рішення і має постійно повторюватися. Вона включає в себе оцінку як ішемічного ризику, так і ризику кровотеч. Фактори ризику для кровотеч та ішемії є значною мірою спільними. Таким чином, важливим є як вибір медичної стратегії (подвійна або потрійна антиагрегантна терапія, антикоагулянтна терапія), так і дозування препаратів, місце пункції при ангіографії. Особлива увага має приділятися функції нирок, порушення якої часто відзначають в осіб похилого віку, а також у пацієнтів із діабетом. Способи медикаментозної терапії наведені у Таблиці 13.

Таблиця 13. Медикаментозне лікування для пацієнтів з великою ймовірністю встановлення діагнозу ГКС

^а Прасугрель не згадується і не підтверджений для лікування перед інвазивною стратегією, а тільки після ангіографії, коли відомі анатомічні особливості.