Разбор учебного препарата по теме практического занятия и коррекция преподавателем исходного уровня знаний студентов.

Задача преподавателя проверить самоподготовку студентов, попутно остановиться на ошибках, допущенных при ответах на вопросы карт программированного контроля, внести уточнения и обратить внимание на вопросы, имеющие важное практическое значение.

Конкретные учебно-целевые задачи данной темы:

1. Научить студентов уметь определять (визуально, пальпаторно) внешние ориентиры таза. Целесообразно внешние ориентиры разобрать на костно-связочном препарате таза. Следует подчеркнуть значение внешних ориентиров; верхний край симфиза - для капиллярной пункции мочевого пузыря и для доступов при операциях на мочеполовых органах; верхние передние подвздошные ости - для блокады крестцовых и поясничных сплетений по Школьникову - Селиванову, седалищные бугры - для блокады полового нерва.

2. Студент должен знать и уметь показать на учебных препаратах, таблицах, муляжах:

а) крестцово-бугорную и крестцово-остистую связки и отверстия, которые они ограничивают; б) пристеночные мышцы, мышцы тазового дна, над- и подгрушевидное отверстия, через которые в ягодичную область из полости малого таза выходят сосудисто-нервные образования; в) сухожильную дугу внутренней запирательной мышцы и внутреннее отверстие запирательного канала.

3. Для обоснования оперативных доступов и понимания локализации затеков в брюшинном отделе малого таза студент должен знать и уметь показать:

а) ход брюшины в мужском тазу, её отношение к мочевому пузырю, прямой кишке, прямокишечно-пузырное углубление брюшины, пункцию и дренирование этого углубления.

При разборе хода брюшины в мужском тазу следует подчеркнуть, что передняя стенка мочевого пузыря прилежит к симфизу и не имеет брюшинного покрова. При наполнении мочевого пузыря верхушка его, поднимаясь над симфизом, оттесняет вверх брюшину и передняя стенка мочевого пузыря, не покрытая брюшиной, становится доступной для капиллярной пункции (при непроходимости мочеиспускательного канала, например, при аденоме предстательной железы) или для операции надлобкового внебрюшинного высокого сечения мочевого пузыря.

Разбирая отношение брюшины к прямой кишке, надо обратить внимание что тазовый отдел прямой кишки покрыт экзо-, мезо- и интраперитонеально.

Необходимо фиксировать также внимание студентов на прямокишечно-пузырном углублении брюшины в мужском тазу, которое является самой низкой точкой брюшинного отдела мужского таза и с боков ограничено складками брюшины. Следует помнить, что это углубление является местом скопления патологических выпотов я доступно для пункции и дренирования через переднюю стенку прямой кишки.

б) Ход брюшины в женском тазу. Отношение брюшины к мочевому пузырю, матке, придаткам матки, влагалищу, прямой кишке. Прямокишечно-маточное углубление брюшины (пространство Дугласа). Пункцию и дренирование этого углубления.

Особое внимание студентов следует обратить на прямокишечно-маточное углубление, которое является самой низкой точкой брюшинного отдела женского таза, где возможно скопление патологических выпотов. Наличие этих выпотов можно пальпировать через задний свод влагалища, который имеет брюшинный покров. Необходимо подчеркнуть клиническое значение Дугласова пространства (диагностическое - пальпация, пункция и оперативные разрезы через задний свод влагалища).

4. Для понимания локализации и дренирования гнойных процессов в подбрюшинном отделе (этаже) малого таза студент должен знать ход фасций и топографию клетчаточных пространств (границы, фасции их ограничивающие, содержимое и связь с другими пространствами и областями).

Преподаватель должен подчеркнуть:

а) Органы таза, располагаясь в центре полости малого таза, как бы в средостении таза, отделены от боковых стенок малого таза боковыми клетчаточными пространствами, и в то же время отделены от боковых клетчаточных пространств сагиттально идущими отрогами, где располагаются артерии, вены, нервные сплетения, лимфатические сосуда для органов малого таза;

б) в мужском тазу между прямой кишкой и предстательной железой располагается фронтально расположенная перегородка, идущая от дна брюшинного мешка к диафрагме таза, ее сухожильному центру, и сливающаяся с сагиттальными отрогами. Это брюшинно-промежностный апоневроз Денонвилье-Салищева. Он делит пространство между органами малого таза на мочеполовой отдел и анальный;

в) в женском тазу перегородка располагается между прямой кишкой и влагалищем и называется ректо-вагинальной перегородкой;

г) в мужском тазу выделяют париетальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых В женском тазу имеется еще параметральное клетчаточное пространство.

Разбирая топографию предпузырного клетчаточного пространства следует подчеркнуть, что висцеральная фасция мочевого пузыря, которая ограничивает сзади это пространство, образована за счет предпузырной фасции. Предпузырное пространство имеет треугольную форму и протяженность от верхней фасции мочеполовой диафрагмы до пупка. С боков оно ограничено боковыми заслонками на уровне облитерированных пупочных артерий. Говоря о затеках из предпузырного пространства, нужно обратить внимание студентов на затеки в боковые клетчаточные пространства за счет рыхлости боковых заслонок, разделяющих эти пространства.

Разбирая топографию предбрюшинного клетчаточного пространства, следует подчеркнуть его неограниченность.

При разборе топографии позадипузырного клетчаточного пространства обращают внимание, что для органов располагающихся в этом пространстве, фасциальные футляры образованы задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря.

Разбирая топографию позадипрямокишечного клетчаточного пространства, необходимо подчеркнуть рыхлость клетчатки и что это пространство может служить местом образования тазовых флегмон при ранениях прямой кишки.

При разборе топографии боковых клетчаточных пространств таза следует обратить внимание студентов на внутритазовый отдел мочеточника, его топографию.

Необходимо подчеркнуть, что боковые клетчаточные пространства малого таза имеют большое практическое значение, так как они по ходу ветвей внутренней подвздошной артерии, связаны со всеми висцеральными клетчаточными пространствами органов малого таза и ягодичной областью. Медиальная часть этого пространства занята мочеточником с окружающей его клетчаткой, являющейся продолжением жировой капсулы почки. По ходу подвздошных сосудов и стволов пояснично-крестцового сплетения они связаны с забрюшинным пространством.

Разбирая топографию параметральных клетчаточных пространств в женском тазу, следует обратить внимание студентов, что наиболее выражен боковой параметрий (между листками широкой связки матки), где проходят артерии, вены, нервное сплетение и мочеточник и менее выражены предшеечный и позадишеечный параметрии. Следует напомнить, что околоматочная клетчатка внизу доходит до диафрагмы таза, вверху соединяется с подбрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади через над- и подгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области.

5. Студент должен знать, что в подбрюшинном отделе все органы мужского и женского таза имеют хорошо выраженные висцеральные фасции. Например: сильные боли в предстательной железе при остром воспалительном процессе объясняются прочным строением ее фасциальной капсулы. В связи с ее строением находится и прорыв гнойников железы в уретру или прямую кишку. В околопрямокишечной висцеральной клетчатке развиваются в первую очередь парапроктиты, возникающие при ранении слизистой прямой кишки. С прорывом фасциальной капсулы прямой кишки воспалительные процессы могут перейти в пельвиопарапроктиты (локализация выше мышцы, поднимающей задний проход) или регионы седалищно-прямокишечной ямки (локализация ниже вышеуказанной мышцы)

6. Дли понимания оперативных вмешательств на органах мужского таза, рационального доступа к ним, проведения цистоскопии и ректороманоскопии студент должен знать топографию мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки, мочеточников, семявыносящих протоков и их ампул, семенных пузырьков.

При разборе топографии органов мужского таза студент должен знать и уметь показать:

а) синтопию органа

6) отношение брюшины.

в) фиксирующий аппарат органа

г) кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток и иннервацию.

При разборе топографической анатомии мочевого пузыря надо еще раз напомнить студентам об отношении брюшины к мочевому пузырю, наличие клетчаточных пространств париетального, висцерального и предбрюшинного, их протяженность. Особо подчеркнуть лимфоотток от мочевого пузыря. Обратить внимание студентов на рыхлость подслизистого слоя мочевого пузыря - возможность ложного хода при цистоскопии.

При разборе топографии предстательной железы, семявыносящих протоков, ампул их и семенных пузырьков необходимо подчеркнуть о их взаимоотношении с мочеточником.

При разборе топографической анатомии прямой кишки следует обратить внимание студентов на изгибы примой кишки во фронтальной и сагиттальной плоскости, что очень важно помнить при проведении ректороманоскопии, на то, что ампула примой кишки своей задней непокрытой брюшиной стенкой прилежит к вогнутости крестца и копчика и далее вниз располагается на диафрагме таза. Подчеркнуть наличие венозных сплетений в стенке прямой кишки (подкожное, подслизистое и подфасциальное) и расширение каких вен соответствует наружному и внутреннему геморрою; на наличие портокавальных анастомозов, т.е. возможность кровотечения при циррозе печени.

ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ - устное решение ситуационных задач с участием всей группы и обсуждением правильных ответов.

Примеры ситуационных задач

I. В хирургическое отделение поступил больной с абсцессом позадипрямокишечной клетчатки. Укажите каким разрезом и через какие ткани можно дренировать этот абсцесс со стороны промежности.

2. Скорой помощью доставлен больной с острой задержкой мочи (у больного аденома предстательной железы). Верхушка мочевого пузыря пальпируется на уровне пупка. Больному решено произвести капиллярную пункцию мочевого пузыря сцелью отведения мочи. Укажите, на каком уровне следует производить пункцию, через какие слои и есть ли опасность повреждения брюшины?

Заключение преподавателя по теме занятия. Задание на дом.