Лечение, течение заболевания и Прогноз

• В течение первых 2 недель от момента появления первых симп­томов заболевания половина больных нуждается в проведении гемодиализа.

• У 20-40 % пациентов наблюдается хроническая протеинурия, снижение клубочковой фильтрации и повышение артериально­го давления.

• Заменные переливания плазмы мало эффективны.

• Смертность составляет 3-5 %. Пик смертности регистрируется в первую неделю с момента появления первых признаков забо­левания, и обычно наступает вследствие поражения централь­ной нервной системы, септических осложнений, острой сердеч­ной недостаточности.

• Существует высокая опасность развития необратимых наруше­ний функции почек, в таких ситуациях рекомендована транс­плантация почек.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (СИНДРОМ МОШКОВИЦА)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является нечастым, но серьезным расстройством, поражающим молодых людей.

• Характеризуется гемолитической анемией вследствие фрагмента­ции эритроцитов, тромбоцитопенией и различными клинически­ми находками, включая дисфункцию центральной нервной сис­темы, почечную недостаточность и лихорадку.

ДИССЕМИНИРОВАННАЯ КАРЦИНОМА

Микроангиопатическая гемолитическая анемия наблюдается у 5 % больных с диссеминированными формами злокачественных опухо­лей, вследствие распространенного поражения микрососудов.

• В развитии синдрома фрагментации эритроцитов принимают участие несколько механизмов:

• У большинства больных фрагментация эритроцитов выз­вана повреждением клеток на нитях фибрина, образова­ние которого наблюдается при внутрисосудистой коагу­ляции (при опухолевых заболеваниях у половины больных развивается ДВС), особенно при раке поджелудочной же­лезы, легких и простаты.

• Микроскопические опухолевые эмболы у 1/3 больных ве­дут к нарушению микроциркуляции в сосудистом русле легких. Пролиферация злокачественных клеток (метаста­зы) способствует увеличению давления в артериолах лег­ких, которое оказывает повреждающее действие на эрит­роциты и тромбоциты, циркулирующие через эти патоло­гически измененные легочные сосуды, таким образом вы­зывая фрагментацию эритроцитов.

• Муцин, выделяемый при аденокарциноме, непосредствен­но ответственен за индукцию внутрисосудистой коагуля­ции.

• Начало гемолиза внезапное и тяжелое, часто требующее еже­дневных трансфузий для поднятия жизнеобеспечивающего уров­ня Hb.

• Ретикулоцитоз различной степени интенсивности не отражает степени гемолиза, так как у многих больных наблюдается суп­рессия КМ вследствие опухолевого процесса; у 1/3 больных на­блюдается лейкоэритробластические реакции, свидетельствую­щие о метастатическом поражении.

• Очевидность гемолиза подтверждает повышение концентрации непрямого билирубина, повышенный уровень изоэнзимов ЛДГ, и ЛДГ₂ — и сниженный уровень гаптоглобина.

• В 50 % случаев имеется лабораторно подтвержденный ДВС-синд­ром.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия и нормальное, либо повышенное количество мегакариоцитов.

• Клиника: доминируют проявления основного заболевания, часто наблюдаются клинические проявления метастатического пора­жения печени, легких и других органов.

• Геморрагический синдром: кровотечения чаще всего наблюда­ются в желудочно-кишечном тракте.

• Неврологическая симптоматика сходна с клиническими прояв­лениями ТТП и включает: головную боль, спутанность созна­ния, заторможенность, гемиплегии, гемипарезы, а в терминаль­ной стадии — кому.

• Прогноз: зависит от эффективности терапии злокачественных новообразований. Медиана выживаемости с момента диагнос­тики составляет 3-8 недель.

ФРАГМЕНТАЦИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

• Патогенез фрагментации эритроцитов полностью не установ­лен. Предполагают несколько механизмов: прямое поврежде­ние эндотелия сосудов (митомицин С), повышение продукции простагландинов, стимуляция выделения E.coli токсинов, по­вреждающих сосудистый эндотелий.

• Клинический синдром характеризуется триадой: МАГА, тром­боцитопенией и почечной недостаточностью.

• У большинства больных развивается системная гипертензия, которая может быть усугублена трансфузиями крови или про­грессированием почечной недостаточности.

• Для ГУС, вызванного химиотерапией, характерно тяжелое нару­шение дыхания и гипоксемия вследствие некардиального легоч­ного отека.

• Начало ГУС регистрируется обычно через 4-8 недель после приема последней дозы химиопрепаратов, среднее время от на­чала терапии составляет 12 месяцев. Большинство больных с опу­холевыми заболеваниями в момент развития ГУС находятся в стадии ремиссии, либо клинической компенсации основного процесса.

• Гемолитико-уремический синдром развивается также после хирургического удаления опухоли, но никогда не возникает в стадии прогрессирования заболевания.

• Лабораторные признаки, типичные для МАГА.

• Иммунологические признаки:

• повышение количества ЦИК

• агрегация IgG на тромбоцитах

• Циркулирующие иммунные комплексы состоят из IgG, комплемента и гликопротеинового антигена. Эти комплек­сы in vitro вызывают агрегацию нормальных тромбоцитов.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия.