Нуждающегося в социальном обслуживании

от «___»_________20___ г. №________

______________________________________________________________________

(наименование организации социального обслуживания)
Ф.И.О___________________________________________________

Адрес проживания, по которому проведено обследование

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости;

инвалид_____ группы; ребенок - инвалид; инвалид Великой Отечественной войны; участник Великой Отечественной войны; инвалид боевых действий;
лицо, награжденное знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; лицо,
работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах
противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны,
строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз,
аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ
действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на
прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; член семьи
погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной
войны, ветерана боевых действий; бывший несовершеннолетний узник
концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны; лицо,
проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не
менее шести месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях СССР; военнослужащий, проходивший
военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных
заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с
22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев;
военнослужащий, награжденный орденами или медалями СССР за службу
в указанный период, иное (указать)

________________________________________________________________________

Физическое здоровье:

наличие заболевания (указать):

_____________________________________________________________________;

частота обращений в медицинские организации (указать): _____________________;

профилактические мероприятия по укреплению здоровья (нужное подчеркнуть): занятия физическими упражнениями, оздоровление
(в санаториях), прием витаминов, другие меры (указать): _______________________;

наличие, действующей индивидуальной программы реабилитации
инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (нужное
указать): да (№_____________, дата выдачи_________________________),

кем выдана_____________________________________________________,

нет___________________________________________________________________;

наличие беспокойства у получателя социальных услуг в состоянии

здоровья (указать): ________________________________________ ___;

Ф.И.О. участкового врача___________________________________________

Семейный статус гражданина (нужное подчеркнуть): одинокий (ая); одинокие супружеские пары, проживающий (ая) с членами семьи, иными родственниками:

Социально-бытовые взаимоотношения совместно проживающих с
гражданином (нужное подчеркнуть): нормальные, сложные, иное
(указать)________________________________

Наличие вредных привычек у гражданина, совместно проживающих с ним
лиц: да (каких? _______________________________________________), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов: (межличностных отношений с
лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к
азартным шрам, с психическим расстройством, применяющим физическое
или психологическое насилие, в том числе в семье), семейного насилия,
противоправного поведения родителей или иных законных представителей
несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по
воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение
с детьми (нужное указатъ)___________________________________________

Жилищные условия проживания (нужное указать): дом, квартира

(количество комнат -___), комната в коммунальной квартире, общежитии,

иное___________________________________________________________

этаж_____________________________, лифт (да/нет), пандус (да/нет)

Наличие благоустройств (нужное подчеркнуть): отопление
(централизованное, автономное газовое, печное), водоснабжение
(холодная, горяча, колодец, колонка для набора воды, ванная, баня,
канализация (да/нет), другое (указать)_________________________________.

Обстановка в квартире:

наличие необходимой мебели (какой?) (указать)______________________________

наличие бытовой техники (какой?) (указать)_______________________________

наличие специальных средств для адаптации инвалида, ребенка инвалида в
быту (технических средств реабилитации) (каких?) (указать)________________

Удаленность жилья от (указать):

транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных

транспортных средств) (км)_____________________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км)_________________________

почты (км)______; жилищно-коммунальныхучреждений (км)_______________

расстояния до источника водоснабжения (км)_____________________________

Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________

Социально-экономический статус:

среднедушевой доход гражданина (семьи)_________рублей

Дополнительные данные: _____________________________ _____________

Выявленные факторы риска, способствующие (способствовавшие)
возникновению обстоятельств ухудшающих условия жизнедеятельности
гражданина (нужное указать): отсутствие членов семьи, родственников
(полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте,
иное), одиночество, проживание в жилом помещении с частичными
удобствами, без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья,
сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с
родственниками, иные факторы (указать?)_________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизнедеятельность
гражданина (нужное указать): наличие членов семьи, родственников,
осуществляющих уход, наличие удобств, наличие и использование средств
для адаптации в быту (технических средств реабилитации), компактное
размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места
проживания или в районе проживания получателя социальных услуг, иные
факторы (указать?)_______________________________________________________

Определение индивидуальной оценки нуждаемости гражданина в социальном обслуживании (проводится в соответствии с приложением 6 к приказу):

количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ____________

количество баллов но шкале Лаутона (с приложением анкеты): _________ общее количество баллов по шкалам Бартела и Лаутона: ____________________

возможность выполнения бытовойдеятельности (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

Обстановка в квартире:

наличие необходимой мебели (какой?) (указать)______________________________

наличие бытовой техники (какой?) (указать)_______________________________

наличие специальных средств для адаптации инвалида, ребенка инвалида в
быту (технических средств реабилитации) (каких?) (указать)________________

Удаленность жилья от (указать):

транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных

транспортных средств) (км)_____________________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км)_________________________

почты (км)______; жилищно-коммунальныхучреждений (км)_______________

расстояния до источника водоснабжения (км)_____________________________

Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________

Социально-экономический статус:

среднедушевой доход гражданина (семьи)_________рублей

Дополнительные данные: _________________________________________________

Выявленные факторы риска, способствующие (способствовавшие)
возникновению обстоятельств ухудшающих условия жизнедеятельности
гражданина (нужное указать): отсутствие членов семьи, родственников
(полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте,
иное), одиночество, проживание в жилом помещении с частичными
удобствами, без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья,
сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с
родственниками, иные факторы (указать?)____________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизнедеятельность
гражданина (нужное указать): наличие членов семьи, родственников,
осуществляющих уход, наличие удобств, наличие и использование средств
для адаптации в быту (технических средств реабилитации), компактное
размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места
проживания или в районе проживания получателя социальных услуг, иные
факторы (указать?)____________________________________ _____________

Определение индивидуальной оценки нуждаемости гражданина в социальном обслуживании (проводится в соответствии с приложением 6 к приказу):

количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ________________

количество баллов но шкале Лаутона (с приложением анкеты): ________________

общее количество баллов по шкалам Бартела и Лаутона: _______________________

возможность выполнения бытовойдеятельности (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к самостоятельному проживанию (нужное подчеркнуть):

утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни

(нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично,

не утрачена;

способность к интеграции в общество (нужное подчеркнуть): сохранена в

полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена;

степень социально-бытовой адаптации (нужное подчеркнуть): выраженные

ограничения, частичные ограничения, не ограничена;

стремление к компенсации имеющихся нарушений (нужное подчеркнуть):

активное, маловыраженное, отсутствует.

Заключение:

по выполнению различных видов жизнедеятельности для предоставления социального обслуживания (нужное подчеркнуть): 0 степень, 1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень, 5 степень, 6 степень, 7 степень, 8 степень, 9 степень, 10 степень;

потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней
помощи вследствие (нужное подчеркнуть): частичной или полной утраты
способности к самообслуживанию, самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания,
травмы, возраста или наличия инвалидности; наличия в семье инвалида или
инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов,
нуждающихся в постоянном постороннем уходе; отсутствие возможности
обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком,
детьми; иные обстоятельства ухудшающие обстоятельства условия
жизнедеятельности (указать): ________________________________________

Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина,
нуждающегося в социальном обслуживании, составил:
___________________________ Ф.И.О. ________________________подпись

Присутствовали при составлении акта обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании:

_______________________________ Ф.И.О.__________________________ подпись

_______________________________ Ф.И.О. _________________________подпись

«___»_________________ 20_г.

Гражданин:

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей

9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных

данных» согласен (на)

______________________________________Ф.И.О. _________________________подпись

«_____»_________________ 20___ г.

Приложение 10

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

Акт

обследования социально-бытовых условий проживания семьи,