Субарахноидальная анестезия

Центральная сегментарная блокада. Из всех названий - спинномозговая, спинальная, интратекальная или субарахноидалья анестезия (СА) – последнее наиболее точно отражает суть метода. При СА местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное пространство, где он, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, находящимся в зоне распространения анестетика.

Взаимодействие относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкости определяет границы распространение раствора вдоль длины оси спинного мозга и уровень блока. После попадания в ликвор, изобарические растворы распределяются равномерно, гипобарические – перемещаются вверх, а гипербарические – вниз по отношению к месту инъекции в зависимости от положения тела пациента. Таким образом, достигается различная распространённость сегментарной блокады. Изобарические и гипобарические растворы отличаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значительное увеличение продолжительности анестезии и аналгезии по сравнению с гипербарическими. Гипербарические растворы абсорбируются быстрее, чем изобарические, и их с большей долей прогнозируемости можно локализовать в зоне необходимого эффекта, они более управляемы.

Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении периода возможного распределения раствора по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анестетика с белками. При выполнении СА пункцию субарахноидального пространства осуществляют на уровне L₂ –L₃ или L₃ - L₄, чтобы избежать повреждения структур спинного мозга (как известно, конский хвост заканчивается на уровне L₁- L₂). Затем, изменяя положение тела, удается получить необходимую верхнюю границу блока, распространённость и длительность анестезии. Так использование гипербарических растворов позволяет с помощью позиционирования получить селективную блокаду одной нижней конечности или паховой области. Односторонняя селективная блокада может быть обеспечена и с помощью изобарических растворов, подогревая их перед введением до 37⁰ С.

Показания к СА включают:

iоперативные вмешательства на нижних конечностях в травматологии и ортопедии, флебологии и реконструктивные операции на артериях,

iоперации на промежности,

iурологические вмешательства (трансуретральная простатэктомия и трансуретральная резекция опухолей стенки мочевого пузыря, цистолитотрипсия),

iакушерские и гинекологические вмешательства,

iдетская хирургия (вмешательства на мочеполовых органах, паховой области, нижних конечностях).

Низкий спинальный блок является методом выбора у хирургических больных с различными сопутствующими заболеваниями:

· метаболические расстройства (сахарный диабет, тиретоксикоз, поражения надпочечников);

· заболевания лёгких (низкий спинальный блок не влияет на вентиляцию и устраняет необходимость применения анестетиков с их депрессивным воздействием на дыхание);

· сердечно-сосудистые заболевания (низкий спинальный блок целесообразен у пациентов с ИБС или застойной сердечной недостаточностью.

Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (холецистэктомия, резекция желудка), однако при этом необходима блокада высокого уровня, что представляет определённую опасность и не может быть рекомендовано для широкой практики.

Недостатком спинальной анестезии является её ограничения по времени и невозможность пролонгирования для послеоперационного обезболивания. Катетеризация субарахноидального пространства с помощью микрокатетеров делает СА более управляемой и длительной. Однако, несмотря на наличие качественных наборов для продлённой спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального пространства и увлечение этим методом рядом клиницистов, ПСА на современном этапе не может быть признана безопасной, её использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях.