Часть III. Права и обязанности пациента

В Голландии (г. Амстердам) 28-30 марта 1994 г. проходило Европейское консультативное совещание (далее Совещание) Всемирной организации здравоохранения (далее ВОЗ) по правам пациента. Целью Совещания было определение принципов и стратегии в вопросах обеспечения прав пациентов в контексте процессов реформирования систем здравоохранения, происходящих в настоящее время во многих странах Европы. На Совещании был принят документ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения» (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework), представляющий собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств – членов ВОЗ. Опираясь на основные принципы принятого документа и собственный практический опыт, российскими законодателями определены права пациента в Российской Федерации.

п. 3.1. Основные права пациента (с комментариями)

Какие же права имеет пациент в Российской Федерации, и какими законными способами он может их восстановить либо защитить? В частности ст. 30 Основ установлено, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет следующие права:

1) на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

В следующих разделах мы более подробно разберем способы реализации каждого права пациента.

п. 3.1.1. «Право на уважительное и гуманное отношение…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

1) На уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

Неуважительное и грубое отношение к пациенту может послужить причиной судебного иска. Иногда при неуважительном отношении медицинского персонала мысль о том, что это можно хоть как-то пресечь вызывает у людей сомнение. Однако закон даёт пациентам возможность отреагировать на это – как минимум, написать жалобу на работника учреждения здравоохранения его непосредственному руководителю. В том случает, конечно, если пациент не собирается подавать в суд на работника учреждения здравоохранения, проявившего неуважительное и негуманное отношение к нему и требовать компенсации морального ущерба, на это пациент право также имеет. В жалобе пациент должен изложить, в чем проявлялось неуважительное и негуманное поведение представителя медицинского или обслуживающего персонала.

п. 3.1.2. «Право на выбор врача...»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

2) На выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Право выбора врача – одно из важнейших прав. Однако в системе бесплатного медицинского обслуживания не редко приходится встречаться с правилами конкретного учреждения здравоохранения, когда пациенту назначается лечащий врач независимо от желания пациента. Например, пациент проживаете на участке, который закреплен за определенным врачом. Однако, это не лишает его права выбрать лечащего врача. Для этого пациент должен обратиться к администрации учреждения здравоохранения с письменной просьбой, которая должна быть удовлетворена. В случае отказа в выборе врача, пациент может обратиться в вышестоящие инстанции – департамент здравоохранения города, района, области или «соответствующие профессиональные медицинские ассоциации, лицензионные комиссии, страховые компании и др., или в суд» [6, с. 15-16].

Пациент может лечиться в медицинском учреждении не только по месту своей регистрации, но и в любом другом, которое входит в систему страхования, принятую им. Для этого необходимо письменно поставить в известность страховую компанию и выбранное учреждение здравоохранения при условии, что данное учреждение здравоохранения входит в систему оказания медицинской помощи по договорам обязательного или добровольного медицинского страхования.

п. 3.1.3. «Право на обследование, лечение в условиях…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

3) На обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

В первую очередь, это касается содержания в чистоте больничных и поликлинических помещений. Из других нарушений можно назвать койки в коридорах, холод в палатах, некачественное питание. Такие ситуации, необходимо воспринимать как реальную дополнительную угрозу здоровью. Если пациента не удовлетворяют санитарно-гигиенические условия, в которых предоставляют медицинскую помощь, он можете обратиться с жалобой к руководству данного учреждения здравоохранения, в свою страховую компанию или органы санэпиднадзора. Основанием будут являться не соблюдение нормативов и правил, установленных Минздравсоцразвития России. В этих правилах установлены требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму, организации питания больных в учреждениях здравоохранения. Контроль за выполнением санитарных норм и правил осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ.

п. 3.1.4. «Право на проведение консилиума…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

4) На проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

Проведение консилиумов происходит при непосредственном участии лечащего врача. Статус лечащего врача в России определен ст. 58 Основ.

Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинских организациях. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает консультантов или организует консилиум. Поэтому, если пациент изъявил желание обследоваться у других специалистов или на врачебном консилиуме, он должен обратиться к своему лечащему врачу, который обязан выполнить его требование.

п. 3.1.5. «Право на облегчение боли…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

5) На облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

Данная статья закона обязывает медицинских работников принять все необходимые меры по облегчению боли связанной с медицинским вмешательством. Сегодня, с учетом огромного арсенала современных анестетиков, этот вопрос практически может быть снят с обсуждения. Тем не менее, в детской стоматологической практике проблема боли остается актуальной и поныне, что чаще всего вызвано погрешностями в воспитании и генетически обусловленным страхом предыдущих поколений, воспитанных в условиях суровой советской медицины. То есть налицо проблема больше психологическая, нежели физиологическая.

Пациент (или его законный представитель) должен быть проинформирован о возможных последствиях использования предлагаемых обезболивающих средств. Выбор метода обезболивания должен быть осознанным.

п. 3.1.6. «Право на сохранение в тайне информации…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

6) На сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 настоящих Основ.

Пациент имеет право на врачебную (медицинскую) тайну и может заявить о том, что настаивает на сохранении всей информации, полученной от него, в тайне, в соответствии со ст. 30, п. 6 Основ. Для того, чтобы данный факт был зафиксирован письменно, пациент должен написать краткое заявление, и лечащий врач обязан вклеить этот документ в присутствии пациента в амбулаторную карту или историю болезни, или лечащий врач сам должен сделать запись о требовании пациента.

Согласно приказу Минздравмедпрома РФ от 17 мая 1995 г. № 128 и постановлению Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г. № 25 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов», при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан и других медицинских документов, специальные печати или штампы учреждения, организации должны использоваться без указания его профиля.

п. 3 1.7. «Право на информированное добровольное согласие…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

7) На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ.

Согласие на медицинское вмешательство регламентируется ст. 32 Основ. В ней говорится, что в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 настоящих Основ. Другими словами – родители ребенка являются его законным представителями, то есть действуют в его интересах и защищают его права без доверенности, а в силу закона. Поэтому для медицинского вмешательства в отношении ребенка врачу необходимо получить информированное добровольное согласие одного из его родителей.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Формы «Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство» на различные виды медицинских вмешательств для Федеральных государственных учреждений здравоохранения и клиник научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, утверждены приказом Федерального медико-биологическое агентства от 30.03.2007 г. № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство». В других учреждениях здравоохранения рекомендуется применять форму «Согласия пациента на медицинское вмешательство», разработанную новосибирскими юристами (см. приложен. 1 и 2).

п. 3.1.8. «Право на отказ от медицинского вмешательства…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

8) На отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 настоящих Основ.

Условия отказа от медицинского вмешательства детализированы в ст. 33 Основ – «Отказ от медицинского вмешательства», которая гласит: «Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

В соответствии со ст. 34 Основ, оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

Это значит, что в любой момент пациент имеет право отказаться от любого вида медицинской помощи как в отношении себя, так и в отношении своего ребенка, и не должен спрашивать на это у кого-либо разрешения. Нужно только проинформировать об этом решении врача или другого медицинского работника и подписать соответствующую запись об отказе в медицинской карте или другом медицинском документе.

Форма «Отказа от медицинского вмешательства» для Федеральных государственных учреждений здравоохранения и клиник научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, утверждены приказом Федерального медико-биологическое агентства от 30 марта 2007 г. № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство» (приложение 4). В других учреждениях здравоохранения рекомендуется применять форму «Отказ от медицинского вмешательства», разработанную новосибирскими юристами (см. приложение 3).

п. 3.1.9. «Право на получение информации о своих правах…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

9) На получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, – их законным представителям (близким родственникам, опекунам, попечителям, доверенным лицам) лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину помимо его воли.

В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающие состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную (медицинскую) тайну (см. определение на стр.5). Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они (т.е. сведения) стали известны при исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, запрещается. «К субъектам, обязанным хранить врачебную тайну, относятся медицинские работники, имеющие высшее (врачи), среднее специальное медицинское образование (сестры) и не имеющие такового (няни, сиделки, регистраторы), а также фармацевтические работники. Кроме того, не допускается разглашение врачебной тайны лицами, которым она стала известна при обучении (прежде всего это студенты медицинских и других вузов, колледжей, проходящие практику в лечебных учреждениях)» [6, с. 27].

Таким образом, по российскому законодательству все работники сферы здравоохранения, в том числе лица, занимающиеся целительством, могут быть субъектами состава преступления, состоящего в разглашении медицинской тайны.

Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем считается незаконной (т.е. считается разглашением врачебной тайны).

С согласия пациента или его законного представителя (назначенного им представителя, назначенного судом опекуна) допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Образец формы «Разрешение на передачу информации о заболевании», разработанный новосибирскими юристами представлен в приложении (см. приложение 4).

В некоторых предусмотренных законом случаях допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

1. В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю (т.е. находящего в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии, и в ситуации, когда законный представитель пациента недоступен).

2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.

3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (ситуации, когда пациент является участником уголовного или гражданского процесса) информация, содержащая врачебную тайну, предоставляется только при наличии надлежащим образом оформленного официального запроса (постановления суда (судьи), следователя, прокурора, дознавателя) и только в отношении лиц, привлеченных в качестве обвиняемого, свидетеля или потерпевшего.

4. В случае оказания помощи ребенку в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей.

5. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления). Информация о подобных случаях передается медицинским учреждением, службой скорой помощи в органы внутренних дел.

Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за ее разглашение дисциплинарную, гражданскую или уголовную ответственность (с учетом причиненного пациенту ущерба).

Реализация данного права в отдельно взятом учреждении здравоохранения возможна при осуществлении следующих мероприятий:

· Подготовка, выпуск и доступность для пациента специальных брошюр или памяток, где на основе действующего законодательства и с учетом специфики данного учреждения здравоохранения отображены составляющие правового статуса пациента.

· Информирование пациента о его правах при обращении за медицинской помощью лечащими врачами и администрацией учреждения здравоохранения, должно реализовываться не только де-юре[9], но и де-факто[10].

· Использование медицинской документации, где предусмотрен перечень лиц, которым может быть предана информация о состоянии здоровья пациента.

п. 3.1.10. «Право на получение услуг в рамках программ ДМС…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

10) На получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) в отличие от обязательного медицинского страхования (далее ОМС) является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования. По договору ДМС застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые были уплачены страховые взносы. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента. Договором ДМС предусматривается возможность оказания пациенту дополнительного (к гарантированному в качестве бесплатной помощи в рамках ОМС) объема медицинских услуг и сервисных услуг, в т.ч. касающихся улучшенных условий немедицинского обслуживания пациента.

п. 3.1.11. «Право на возмещение ущерба…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

11) На возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

В соответствии со ст. 68 Основ ответственность медицинских и фармацевтических работников в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч.1 ст. 66 настоящих Основ. Виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Причиненный вред (ущерб) может быть материальный и моральный. Материальный ущерб складывается из фактически понесенных гражданином затрат: затрат, которые гражданин понес или неминуемо понесет в будущем для ликвидации последствий вреда (расходы на дополнительное лечебное питание, дополнительные медицинские процедуры, санаторное лечение и т.д.); упущенных выгод (потери в заработке, невозможность дополнительных заработков и т.д.)

Под моральным вредом понимается причинение потерпевшему физических либо нравственных страданий. Компенсация морального вреда производится вне зависимости от компенсации материального или одновременно с ним.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ответственность за вред здоровью граждан, причиненный несовершеннолетним или лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным, наступает в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Вред, причиненный здоровью граждан в результате загрязнения окружающей природной среды, возмещается государством, юридическим или физическим лицом, причинившим вред, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

п. 3.1.12. «Право на допуск адвоката…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

12) На допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

Законный представитель пациента, в отличие от любого его родственника или знакомого имеет право беспрепятственного к нему доступа. Документом, подтверждающим подобный статус, является письменная доверенность. Имея на руках доверенность, законный представитель пациента получает реальную возможность помочь ему. Ведь больной человек часто растерян, подавлен, не способен адекватно оценивать ситуацию. Законный представитель пациента, имеете право получать всю информацию о состоянии здоровья подопечного, читать его медицинскую карту (историю болезни), обсуждать возможности лечения, при необходимости требовать созыва консилиума и т.д. Кроме того, законного представителя обязаны беспрепятственно допускать к пациенту в любое время суток, причем даже в отделение реанимации и интенсивной терапии! Законный представитель – это официальное лицо, с определенным документально подтвержденным серьезным кругом полномочий, действующее в интересах жизни и здоровья другого человека, и закон – на его стороне. И никто (например, если законный представитель желает почитать историю болезни) не имеет права ставить перед ним вопросы о том, имеете ли он медицинское, юридическое или другое образование. Правомерные требования законного представителя пациента обязаны выполнять, а на поставленные вопросы подробно отвечать.

Беспрепятственный доступ к пациенту иных лиц (родственников, знакомых) осуществляется с некоторыми ограничениями – это, например, условия карантина или случай, когда пациент находится в отделении реанимации, или просто время суток, в которое не осуществляется допуск посетителей в учреждение здравоохранения.

п. 3.1.13. «Право на допуск священнослужителя…»

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

13) На допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления.

Допуск священнослужителя означает возможность пациента иметь беспрепятственную встречу со священнослужителем в любое время суток. Возможна единственная причина, по которой помещение для проведения религиозного обряда администрацией учреждения здравоохранения может быть не предоставлено – это случай, когда такие действия могут привести к нарушению нормального функционирования учреждения здравоохранения. Следовательно, при необходимости пациент может позвать священнослужителя в роддом или в больницу (в т.ч. в отделение интенсивной терапии и реанимации), чтобы провести обряд крещения или другие обряды, в соответствии с его вероисповеданием.