Осложнения регионарной анестезии

Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная - не является исключением. Многие из осложнений (особенно тяжёлых, наблюдаемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в клиническую практику. Эти осложнения были связаны с недостаточной технической оснащённостью, недостаточной квалификацией анестезиологов, использованием токсичных анестетиков. Тем не менее, риск осложнений существует. Остановимся на наиболее значимых из них.

1. Артериальная гипотензия. Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анестезии и выполнением ряда профилактических мероприятий. Развитие гипотензии (снижение артериального давления больше, чем на 30%) встречается и у 9 %, оперированных и в условиях эпидуральной. Она чаще возникает у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (пожилой и старческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия).

2. Р азвитие тотальной спинальной блокады. Она возникает чаще всего вследствие непреднамеренной и незамеченной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении эпидуральной и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространство. Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в полном объёме.

3. Послеоперационные неврологические осложнения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0, 003%). Профилактика этих осложнений – использование только одноразовых спинальных игл, тщательное удаление антисептика с места пункции. Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетеризациии требуют массивной антибактериальной терапии.

4. Эпидуральная гематома. При длительной моторной блокаде после анестезии уместно выполнение комъютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы; при её выявлении необходима хирургическая декомпрессия.

5. Головная боль после спинальной анестезии, встречается у молодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин. Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприятное осложнение. Головная боль возникает через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС. Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей является размер пункционной иглы и характер заточки. Использование тонких игл специальной заточки сводит к минимуму постпункционных головных болей».

Основным условием минимизации осложнений является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблюдение всех правил выполнения региональной анестезии:

· строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;

· неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;

· использование только одноразовых наборов;

· введение спинальной иглы только через интродъюсер при выполнении СА;

· использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;

· использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контаминации спинномозговой жидкости и попадания в неё консервантов;

· строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

Выполнение любого метода региональной анестезии допустимо лишь в операционных с обязательным мониторным контролем функционального состояния пациента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Преимущества местной анестезии:

а) бе­зопасность;

б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры);

в) дешевизна.

Недостатки:

а) невозможно управлять функциями организма при обширных травма­тических операциях, особенно на органах грудной полости;

б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;

в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.);

г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохра­нение сознания во время операции.

Вопросы для подготовки к занятию:

1) Классификация и фармакодинамика местных анестетиков

2) Виды местной анестезии

3) Правила выполнения и показания для терминальной ансетезии

4) Принципы инфильтрационной анестезии и анестезии по А.В. Вишневскому.

5) Правила выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу, Бруану – Усольцевой, Куленкампфу.

6) Техника выполнения спинномозговой и эпидуральной анестезии.

7) Осложнения спинномозговой анестезии, профилактика и лечение.

Вопросы итогового тестового контроля:

1. Противопоказанием к местной анестезии служат:

а) декомпенсация сердечно-сосудистой системы,

б) пожилой и старческий возраст,

в) хронические заболевания печени и почек,

г) индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестетикам,

д) отсутствие врача анестезиолога.

2. К поверхностной анестезии относятся:

а) блокада межреберных нервов,

б) орошение слизистых,

в) футлярная блокада,

г) паранефральная блокада,

д) анестезия по Лукашевичу - Оберсту.

3. Инфильтрационная анестезия производится:

а) о, 25% раствор новокаина,

б) 1 - 2% раствор новокаина,

в) 5% раствор новокаина.

4. В амбулаторно- поликлинической практике применяются:

а) инфильтрационная анестезия,

б) перидуральная анестезия,

в) проводниковая анестезия,

г) спинальная анестезия,

д) общая анестезия.

5. Футлярные новокаиновые блокады конечностей применяют:

а) для профилактики и лечения травматического шока,

б) в качестве самостоятельного вида обезболивания при операциях на конечности,

в) для улучшения кровообращения в конечности,

г) для остановки кровотечения при переломах костей.

6. Куда вводится анестетик при спинномозговой анестезии?

а) в субарахноидальное пространство спинномозгового канала

б) в эпидуральное пространство

в) в позвоночные артерии и вены

г) в спинномозговые нервы

7. Назовите ориентир для определения IV остистого отростка поясничного позвонка.

а) линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей

б) бугорок остистого отростка IV поясничного позвонка

в) линия, проведенная через поперечный отросток III и Y поясничного позвонков

Больной оперирован по поводу остеомиелита правого бедра в плановом порядке. В послеоперационном периоде жалобы на упорные головные боли. Назовите метод обезболивания, способный вызвать такое осложнение.

а) проводниковая анестезия

б) спинномозговая анестезия

в) инфильтрационная анестезия

9. Больной 30 лет взят в операционную на плановую операцию. Обезболивание - спинномозговая анестезия. В субарахноидальное пространство введено 1, 5 мл 0, 25% р-ра новокаина, анестезия не наступила, операция отложена. Причина отсутствия анестезии?

а) возраст пациента

б) недостаточное количество препарата

в) низкая концентрация новокаина

г) неправильный выбор анестетика

д) препарат было необходимо вводить в эпидуральное пространство.

В поликлинику обратился больной 20 лет с жалобами на боль во втором пальце правой кисти. Диагноз: «Подкожный панариций второго пальца правой кисти». Показано оперативное лечение. Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

а) по Оберсту-Лукашевичу

б) по Вишневскому

в) по Куленкампфу.

Вопросы по теме для самостоятельного изучения студентами:

1. История местного обезболивания

2. Различные виды новокаиновых блокад

3. Перидуральный блок в послеоперационном периоде

Практические навыки, которыми должен овладеть студент:

1. Провести премедикацию перед обезболиванием

2. Орошение анестетиками полости носоглотки

3. Выполнить анестезию пальцев по Оберсту - Лукашевичу,

4. Выполнить межрёберную блокаду.

5. Выполнить инфильтрационную анестезию.

Темы для реферативных сообщений:

1. Местная анестезия в современной хирургии.

2. Современные препараты для местной анестезии.

3. Осложнения при местной анестезии, профилактика и лечение.

Список основной литературы:

1. Петров С. В. Общая хирургия: Учеб/ С.В.Петров. -2-е изд., перераб. и доп. -СПб.: Питер, 2005. -768 с.

2. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учеб. для вузов/ В.К. Гостищев. -3-е изд., перераб. и доп.. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -608 c

3. Бунатян А.А. Анестезиология и реаниматология. Учебник 2-е издание, перераб. и доп. Медицина 1984 г.

Список дополнительной литературы:

1. Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко А.Г. Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы.В кн. «50 лекций по хирургии» п/р В.С.Савельева, Москва, 2003.

2. В.Н. Горбачев «Вопросы для программированного контроля знаний по курсу общей хирургии», Тюмень, 2004.

3. Я.В.Волколаков " Общая хирургия", - Рига.: Звагзне, 1989, с.228-239.

4. В.И.Стручков, Ю.В.Стручков " Общая хирургия", - М.: Медицина, 1988, с.121-136.

5. А.В.Вишневский " Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата", -Медгиз, 1956, с.350.

6. М.И.Кузин, С.Ш. Харнас " Местное обезболивание", -М.: Медицина, 1982, С.142.

7. А.Ю.Пащук " Регионарное обезболивание", - М.: Медицина, 1987, с.155.

8. Гилёва М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков, РИП «Оригинал». –1995. – 110 стр.

9. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. //Пособие для врачей. Санкт-Петербург. – 2000. - 95 стр.