Подготовка пораженных к эвакуации, сроки нетранспортабельности пораженных в за­висимости от вида транспорта.

Составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения, которая неразрывно связана с процессом оказания медицинской помощи пострадавшим (больным) и их лечением, является медицинская эвакуация.

Под медицинской эвакуацией понимают комплекс мероприятий, проводимый во всех звеньях системы лечебно-эвакуационного обеспечения и включающий наряду с медицинскими, организационные и технические мероприятия по удалению из зоны ЧС пораженных, нуждающихся в медицинской помощи и лечении за ее пределами.

Быстрая доставка пораженных на первый и конечные этапы медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пораженным.

Кроме указанной цели медицинская эвакуация обеспечивает освобождение этапов медицинской эвакуации от пораженных для приема вновь поступающих раненых и больных.

Медицинская эвакуация начинается с выноса (вывоза) пораженных из очага, района (зоны) ЧС и завершается доставкой их в лечебные учреждения, оказывающие полный объем медицинской помощи и обеспечивающие окончательное лечение.

Очевидно, что эвакуация с медицинской точки зрения это вынужденное мероприятие, неблагоприятно влияющее на состояние пораженного и течение патологического процесса. Эвакуация - это лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов при выполнении одной из главных задач СМК - быстрейшее восстановление здоровья пораженных и максимальное сокращение количества неблагоприятных исходов. Поэтому эвакуация должна быть кратковременной, щадящей и обеспеченной в медицинском отношении.

Практика медицинского обеспечения населения в мирное и военное время подтвердила жизненность основных принципов медицинской эвакуации. Основным принципом медицинской эвакуации является принцип «эвакуации на себя» (машинами скорой медицинской помощи, транспортом лечебно-профилактических учреждений и т.п.). В отдельных случаях осуществляется «эвакуация от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.) или «эвакуация через себя».

Основным правилом при транспортировке пострадавшего на носилках является несменяемость носилок, а их замена осуществляется из обменного фонда.

Этапом медицинской эвакуации называется медицинское формирование или учреждение, развернутое или находящееся на путях медицинской эвакуации пораженных.

Путь медицинской эвакуации - это маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пораженных из очага поражения до этапов медицинской эвакуации.

Совокупность путей эвакуации, развернутых на них этапов медицинской эвакуации и действующих эвакуационно-транспортных средств называется эвакуационным направлением.

В настоящее время различают два вида медицинской эвакуации: по направлению и по назначению. По направлению эвакуация начинается в общем потоке с места оказания первой медицинской помощи и заканчивается на первом этапе медицинской эвакуации, откуда пораженных направляют по назначению в ЛПУ второго этапа в соответствии с видом поражения.

На эвакуационном направлении или на путях медицинской эвакуации пораженных из очага поражения (места сбора пораженных) на этапы медицинской эвакуации выставляется медицинский распределительный пост, который является нештатным органом управления медицинской эвакуацией. Он предназначен для четкой организации эвакуации пораженных в лечебные учреждения с учетом равномерной загрузки и наличия в них профилированных отделений, соответствующих ведущему поражению эвакуируемых данным транспортом. Стихийность в этом процессе приводит к значительным неоправданным межбольничным перевозкам пораженных.

Медицинская эвакуация начинается с выноса (вывоза) пораженных из очага, района (зоны) ЧС поэтому для оказания медицинской помощи и ухода за пораженными в местах их сосредоточения до прибытия транспорта необходимо выделение медицинского персонала из состава спасательных отрядов, санитарных дружин и других формирований работающих в зоне ЧС.

Места погрузки пораженных на транспорт выбирают как можно ближе к очагу санитарных потерь вне зон пожаров, загрязнения РВ и АОХВ.

Сложность, трагичность обстановки в зоне ЧС, массовость людских потерь, элементы паники обусловливают нередко хаос в работе медицинского персонала. Стремление как можно быстрее эвакуировать на попутном неприспособленном транспорте без подготовки пораженных к эвакуации приводит к развитию тяжелых осложнений, что негативно влияет на результаты и исход лечения.

Подготовка транспортных средств к эвакуации включает, наряду с общими работами по подготовке транспортных средств к использованию, комплекс мероприятий по монтажу специального оборудования для установки носилок и другого имущества, добавление в кузов автомобиля балласта, смягчающего тряскость автомобиля, укрытие кузовов грузовых автомобилей тентами, обеспечение транспорта подстилочным материалом, одеялами, обеспечению светом, емкостью для воды, а при необходимости - отоплением.

Выбор транспортных средств для эвакуации пострадавших из района ЧС зависит от многих условий обстановки (наличие местных возможностей, дальности перевозки, состояния дорог, характера местности, погоды, времени суток, численности пораженных и др.).

Практика организации медицинской эвакуации в ЧС мирного и военного времени позволила выявить общие требования к ней:

1. Медицинская эвакуация должна осуществляться на основе медицинской сортировки и в соответствии с эвакуационным заключением.

2. Медицинская эвакуация должна быть кратковременной, обеспечивающей скорейшую доставку пораженных в ЛПУ по назначению.

3. Медицинская эвакуация должна быть максимально щадящей.

Подготовка пораженных к эвакуации является важнейшим мероприятием ЛЭО в ЧС. Любая транспортировка тяжелопораженных неблагоприятно влияет на состояние здоровья и течение у них патологического процесса. Многие тяжелопораженные не способны перенести транспортировку из очага ЧС в стационарное ЛПУ и могут погибнуть в пути следования. Поэтому ЛЭО в ЧС осуществляется на основе этапного лечения с эвакуацией по назначению, на основе эшелонирования сил и средств здравоохранения на маршрутах транспортировки пораженных из очага поражения до ЛПУ, способного оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение до окончательного исхода.

По эвакуационному признаку всех пораженных разделяют, как правило, на следующие группы:

− подлежащих эвакуации;

− подлежащих по тяжести состояния оставлению на данном этапе медицинской эвакуации временно или до окончательного исхода;

− подлежащих возвращению по месту жительства для амбулаторно-поликлинического наблюдения участкового врача и лечения.

На каждом этапе пораженным перед отправкой на следующий этап оказывают соответствующий объем медицинской помощи (на этапе квалифицированной медицинской помощи проводятся хирургические вмешательства по неотложным показаниям).

После неотложных оперативных вмешательств пораженные, как правило, на какой-то период становятся временно нетранспортабельными. Сроки их нетранспортабельности зависят от характера травмы, сложности операции и вида транспортного средства, выделяемого для эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации. Нетранспортабельных, в этом случае, размещают в противошоковом отделении (отделении интенсивной терапии) или в отделении временной госпитализации, где и проводят им необходимое патогенетическое лечение до выведения из состояния нетранспортабельности.

Абсолютными противопоказаниями к медицинской эвакуации пораженных любым транспортом и по срокам нетранспортабельности пораженных после перенесенных хирургических операций являются следующие:

подозрение на продолжающееся внутреннее и не остановленное наружное кровотечение;

тяжелая кровопотеря;

ранние сроки после выполнения сложных оперативных вмешательств;

шок II-III степени;

не дренированный закрытый или не устраненный напряженный пневмоторакс;

ранения и травмы черепа и головного мозга с утратой зрачковых и корнеальных рефлексов, синдромом сдавления головного и спинного мозга, менингоэнцефалия, продолжающаяся ликворея;

состояние после трахеостомии (до установления устойчивого внешнего дыхания);

тяжелые формы дыхательной недостаточности, эмпиема плевры и септическое состояние при ранениях (повреждениях) груди;

разлитой перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, острая кишечная непроходимость, угроза и признаки эвентрации внутренних органов;

гнойно-мочевые затеки, септическое состояние при ранениях органов мочеполовой сферы;

острые гнойно-септичекие осложнения при ранениях длинных трубчатых костей, костей таза и крупных суставов;

анаэробная инфекция и столбняк;

тромбоз магистральных сосудов, состояние после перевязки наружной и общей сонной артерии (до снятия швов);

признаки жировой эмболии;

острая печеночно-почечная недостаточность;

ранения (повреждения) несовместимые с жизнью (терминальное состояние).

В первую очередь подлежат эвакуации пораженные после оказания медицинской помощи по неотложным показаниям; проникающими ранениями живота, черепа, груди; с наложенными кровоостанавливающими жгутами и т.д. При прочих равных условиях предпочтение в очередности эвакуации отдается детям и беременным женщинам.

Наиболее распространенным и травматичным видом транспорта является автомобильный транспорт (табл. 10). При загрузке транспортных средств важно правильно размещать пораженных в салоне автобуса или в кузове автомобиля. Тяжелопораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочные пораженные с транспортными шинами и гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и приподнят на 10-15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта. Скорость движения транспорта по дороге должна обеспечивать щадящую транспортировку пораженных. Легкопораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь.

При эвакуации пораженных автомобильным транспортом необходимо выдерживать следующие сроки после оказания квалифицированной хирургических помощи:

− пораженные с огнестрельными переломами конечностей могут быть эвакуированы на 2-3 сутки после операции;

− пораженные с ранениями в грудь после торакотомии, ушивания пневмоторакса или торакоцентеза – на 2-4 сутки;

− пораженные с ранениями в голову – через 21-28 суток после операции.

Если для эвакуации используется авиационный транспорт, то 75-90% пораженных могут быть эвакуированы в 1-2 сутки (табл. 11). В тоже время эвакуация пораженных авиационным транспортом в послеоперационном периоде имеет свои противопоказания.

К ним относятся:

− продолжающееся внутреннее или не остановленное наружное кровотечение;

− невосполненная тяжелая кровопотеря;

− выраженные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, требующие интенсивной терапии;

− шок II-III степени;

− недренированный закрытый или клапанный пневмоторакс;

− выраженный парез кишечника после лапаротомии;

− септический шок;

− жировая эмболия.

При эвакуации пораженных в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных препаратов, иногда выделение сопровождающих).

Эвакуация пораженных из очага АОХВ организуется в соответствии с общими принципами, хотя и имеет некоторые особенности. Например, основной массе тяжелопораженных АОХВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны ЧС до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшие лечебно-профилактические учреждения, способные оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение.

Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае выполнения требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации предусматривается: выделение специальных путей эвакуации; безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов; наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных; сопровождение транспорта медицинским персоналом; организация санитарно-контрольного пункта при выезде из очагов и др.

Следует иметь в виду, что все виды медицинской помощи имеют две общие цели: спасение жизни пораженного в данный момент и предупреждение возможных тяжелых осложнений, ведущих к смертельному исходу. Проводимые мероприятия первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи не имеют в своем перечне вмешательств, которые приводят к нетранспортабельности пораженных. Все основные мероприятия этих трех видов медицинской помощи направлены на подготовку пораженных к эвакуации. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным некоторые вмешательства (все полостные и другие сложные операции) приводят к их нетранспортабельности тем или иным транспортом на некоторое время.

Нетранспортабельность – состояние пораженного, обусловленное самим поражением или перенесенным медицинским вмешательством, не позволяющее эвакуировать его в связи с возможностью возникновения тяжелых осложнений (вплоть до смертельного исхода), вызванных условиями транспортировки.

К группе нетранспортабельных относят тех пораженных, которые нуждаются в дальнейшей эвакуации на последующий этап, но не способны перенести ее по тяжести состояния здоровья. В эту группу не включаются лица, имеющие несовместимые с жизнью повреждения (они не нуждаются в эвакуации, а нуждаются в облегчении страданий).

Нетранспортабельных пораженных на этапе оказания первой врачебной помощи не выделяют. Правильно выполненные мероприятия первой врачебной помощи по жизненным показаниям лицам, не имеющим несовместимых с жизнью травм, обеспечивают подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. В особых случаях необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций органов и систем в пути следования. Другого выбора в условиях ЧС в настоящее время нет.

Нетранспортабельные пораженные подлежат временной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. Сроки нетранспортабельности зависят: от вида транспорта, на котором эвакуируют пострадавшего; характера медицинского вмешательства; тяжести состояния здоровья, обусловленного самим поражением и некоторых других причин.

При подготовке пораженного к эвакуации он должен быть приведен в транспортабельное состояние. В случае смерти пострадавшего в пути следования юридическую ответственность несет врачебный состав, давший разрешение на эвакуацию. Сопроводительный лист (для пораженного в ЧС) и все личные документы должны находиться при каждом эвакуируемом.

С появлением специально оборудованных авиационных транспортных средств, таких как самолеты АН-26М «Спасатель», Ил-76МД «Скальпель», вертолеты МИ-8М «Биссектриса» вопрос о нетранспортабельности пораженных становится все менее актуальным, уступая место вопросу о ее целесообразности, имея в виду прогноз у каждого конкретного пораженного, а также соответствие количества мест в санитарном транспорте числу пораженных.(Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и т.д.) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки. Для этого следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин скорой медицинской помощи для поддержания связи с медицинским распределительным постом, диспетчерами, другими машинами, с лечебно-профилактическими учреждениями для обмена информацией об обстановке в очаге и загрузке медицинских учреждений.