Воспалительного характера.

Менингеальный синдром характеризуется следующей триадой симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела обычно повы­шается остро, с сильнейшим ознобом и может дости­гать 40-41° С в течение нескольких часов. Встречаются интермиттирующии, реммитирующий, постоянный, двухволновой типы температурных кривых. Головные боли при менингите исключительно силь­ные, мучительные, диффузные, в большинстве своем носят пульсирующий характер. Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются при перемене положения, тела, резком звуке, ярком свете. Нередко больные стонут от болей. Рвота возникает без предше­ствующий тошноты, вне связи с приемом пищи, вне­запно, не приносит облегчения больному. Как правило, она повторная и появляется ино­гда на высоте головных болей.

Весьма часто при менингите встречаются резкие гиперестезии, повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия). Особенно часто эти симптомы выявляются у детей. У многих больных уже в первые часы болезни возникают тяжелые клонические, тонические или сме­шанные судороги

Большое место в клинической картине занимают расстройства сознания, вплоть до его потери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за психо­моторным возбуждением. Выключение сознания в пер­вые часы болезни является прогностически неблагопри­ятным признаком- Возможно течение менингита и при ясном сознании.

При объективном обследовании на первое место выступают менингеальные симптомы. Они появляются уже в первые сутки болезни и в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около 30 менингеальных зна­ков. В практической деятельности используются неко­торые наиболее постоянные из них: ригидность заты­лочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийена, Бехтере­ва. У детей раннего возраста симптомы Кернига и Брудзинского могут носить физиологический характер или отсутствовать при развившемся менингите. Поэто­му у маленьких детей проводятся также “провокационные пробы” с целью получить симптомы “подвешивания” (Лессажа), “треножника”, и “поцелуя в колено” (Амоса). У грудных детей важна оценка со­стояния родничка. При менингите у них выявляется родничковая триада: выбухание, напряженность род­ничка, отсутствие его нормальной пульсации.

Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести заболевания. В самых тяже­лых, запущенных случаях больной принимает характер­ную вынужденную позу - лежит на боку с запрокину­той головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу (положение “взведенного курка”).

Как правило, у больных менингитом наблюдается асимметрия и повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере углубления интоксикации, могут снижаться и исчезать совсем. В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, клонус стоп), а также симптомы поражения некоторых череп­ных нервов (чаще всего III, VII, VIII пар), что приводит к косоглазию, нистагму, сглаженности носогубной складки, асимметрии лица, не смыканию век, снижению или потере слуха и зрения. Иногда возникают моно- и гемипарезы, носящие непостоянный характер.

Дифференциальный диагноз заболеваний с менингеальным синдромом необходимо проводить с многими инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Эти заболевания могут быть разделены на 3 группы:

1. Инфекционные и неинфекционные заболевания, которые могут протекать с менингеальным синдромом, но без органического поражения центральной нервной системы (менингизм). Менингизм может наблюдаться при гриппе, острой дизентерии, уремии, долевой пневмонии, пищевых токсикоинфекциях, брюшном и сыпном тифе, инфекционном мононуклеозе, пиелите, среднем отите.

2. Заболевания с органическим (очаговым) поражением центральной нервной системы, но без менингита (абсцесс мозга, субарахноидальное кровоизлияние, опухоли мозга.

3. Менингиты менингоэнцефалиты бактериальной и вирусной этиологии.

Все менингиты подразделяются на первичные и вторичные, серозные и гнойные. Серозные менингиты могут быть вирусной и бактериальной этиологии. Все гнойные менингиты только бактериальной этиологии.

Первичные серозные менингиты (менингоэнцефалиты) – заболевания вирусной этиологии без клинических признаков поражения внутренних органов.

Первичными серозными менингитами являются: лимфоцитарный хориоменингит, клещевой и комариный энцефалиты, туберкулезный менингит.

При вторичных серозных менингитах (менингоэнцефалитах) поражение нервной системы является одним из синдромов болезни или осложнением. Вторичные менингиты (менингоэнцефалиты) наблюдаются при следующих заболеваниях:

Гнойные менингиты могут быть обусловлены бактериями, грибами и простейшими. Первичные гнойные менингиты (менингоэнцефалиты) – самостоятельные заболевания. Вторичные гнойные менингиты (менингоэнцефалиты) возникают как осложнение инфекционного гнойно-воспалительного процесса в других органах и тканях.

Первичные гнойные менингиты, вызванные менингококком, пневмококком, палочкой Пфейффера встречаются наиболее часто.

Первичный амебный менингоэнцефалит наблюдается редко.

Вторичные гнойные менингиты (менингоэнцефалиты) могут развиваться как бактериальные осложнения при болезнях ЛОР-органов (отиты, синуситы, остеомиелиты височной кости и др.). Гнойный менингит (менингоэнцефалит) нередко возникает при сепсисе различной этиологии. Возбудителями вторичных гнойных менингитов при отитах и синуситах являются стафилококки, стрептококки, пневмококки, эшерихии и др.

Стрептококковый гнойный менингит (менингоэнцефалит) возможен на фоне септического состояния и при других стрептококковых болезнях.

Гнойные менингиты, вызванные грамотрицательными бактериями (эшерихии, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка и др) встречаются более редко.

Эшерихиозный менингит чаще наблюдается у новорожденных на фоне септицемии.

Клебсиелезный менингит развивается на фоне септического состояния.

Менингит и менингоэнцефалит, вызванный синегнойной палочкой, возникает как одно из проявлений сепсиса (раневой и др.).

Фридлендеровский гнойный менингит. Первичными поражениями являются бронхит, бронхопневмония, гнойный отит.

Сибириязвенный менингит встречается редко, развивается на фоне генерализованной формы сибирской язвы.

Менингиты и менингоэнцефалиты, вызванные грибами и простейшими.

Эта группа менингитов и менингоэцефалитов характеризуется постепенным началом болезни. При микозах обычно имеются ведущие поражения различных органов и систем (кожа, слизистые оболочки носоглотки, легкие). Затем появляются синдромы менингита и менингоэнцефалита. К этой группе относятся следующие заболевания: кандидозы, аспергиллез, кокцидиоидомикоз, бластомикоз, нокардиоз, гистоплазмоз, амбный менингоэнцефалит.

Менингококковый менингит может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда первые признаки болезни возникают внезапно. Менингококковый менингит сопровождается типичным менингеальным синдромом.

Наряду с этим обнаруживаются признаки поражения и других ор­ганов и систем связаных с интоксикацией. В первые ча­сы болезни имеет место тахикардия, затем может проявляться относительная брадикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглушены, воз­можна аритмия. Может быть умеренно выраженное тахипноэ (30-40 дыханий в минуту). Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напря­жены. лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы.

В гемограмме обнаруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Молниеносное течение менингита с синдромом на­бухания и отека головного мозга — крайне неблагопри­ятный вариант протекающий с гипертоксикозом и даю­щий высокий процент летальности.

Главные симптомы, являющиеся предвестниками летального исхода, возникают вследствие вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжеч­ка. В таких случаях развиваются угрожающие симпто­мы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Возникает брадикардия, которая сменяется та­хикардией. Артериальное давление может катастрофи­чески падать, но перед этим повышается до предельно высо­ких цифр. Возникает тахипноэ (до 40-60 дыханий в минуту) с участием вспомогательной дыхательной мус­кулатуры, резкая одышка, затем может появляться ды­хательная аритмия (дыхание типа Чейн-Стокса). Рас­стройства дыхания приводят к внезапной его остановке. Указанные симптомы разворачиваются при нарастаю­щей гипертермии, клонических судорогах и потере соз­нания. Отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пи­рамидные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание роговичных рефлексов, сужение зрач­ков и снижение их реакции на свет. Смерть больных наступает от остановки дыхания уже в первые часы болезни, режена 2—3-й даже на 5—7-й день.

Менингит с синдромом церебральной гипотензии — редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста. Болезнь развивается бурно, протекает с рез­ким токсикозом и эксикозом. В короткие сроки возни­кает ступор, возможны судороги. Менингеальные знаки не выражены, что затрудняет диагностику. Внутриче­репное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, разви­вается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными симптомами в диагностике являются клиниче­ские признаки обезвоживания и низкое давление спинномозговой жидкости Падение внутричерепного дав­ления может привести к развитию крайне тяжелого осложнения - субдуральной гематоме (выпота).

Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) - в современных условиях редкая форма ме­нингита, которая развивается при запоздалом или не­достаточном лечении больных. Особая тяжесть болезни связана с распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества голов­ного мозга.

Основные клинические симптомы - это тотальная и выраженная мышечная ригидность (больные принимают вынужденную позу — ноги вытянуты и перекрещивают­ся в нижних отделах.голеней, кисти рук сжаты в кула­ки), расстройства психики, сонливость, мощные тони­ческие и клонические судороги. Температура тела нор­мальная или субфебрильная при общем тяжелом со­стоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением кала и недержанием мочи. При длительном течении и (или) безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия, ка­хексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желу­дочка главными симптомами в клинической картине являются расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и другие признаки повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (на дне IV желудочка).

Менингоэнцефалит -относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выра­жен слабо. Для менингококковых энцефалитов харак­терно быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, парезов, параличей. Прогноз небла­гоприятный.

При менингококковой инфекции встречаются смешанные формы: комбинация менингококцемии и менингита, менингоэнцефалита.

Лабораторная диагностика менингита основывается на данных исследования спинномозговой жидкости.

В диагностике менингита большое значение имеет ликворологическое исследование. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повы­шенным давлением, частыми каплями- Лишь в случаях повышенной вязкости гнойного экссудата или частично­го блока ликворных путей спинномозговая жидкость вытекает редкими каплями. В начальных стадиях бо­лезни спинномозговая жидкость опалесцирует. В разгар заболеваний она мутная, гнойная, иногда приобретает зеленоватый оттенок. Плеоцитоз достигает тысяч кле­ток в 1 мкл, в цитограмме преобладают нейтрофильные лейкоциты (60-100%), которые нередко сплошь покры­вают все поле зрения при микроскопии мазка. Количе­ство белка в спинномозговой жидкости повышено. По мере выздоровления темпы нормализации содержания белка отстают от нормализации цитограммы. Реакция Нонне-Аппельта положительна, Панди - (+++). Кон­центрация сахара и хлоридов обычно понижена. В спинномозговой жидкости часто обнаруживаются менингококки.