Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстрое, в течение нескольких часов или дней, потенциально обратимое прекращение экскреторной функции почек, чаще всего вследствие ишемического или токсического повреждения почечной паренхимы с задержкой в крови продуктов метаболизма.

ОПН подразделяют на преренальную вследствие расстройств общей циркуляции, ренальную на фоне поражения паренхимы почек, постренальную за счет нарушения оттока мочи, а также - аренальную (врожденное отсутствие, удаление или необратимое разрушение обеих почек). Формы ОПН:

1. Острая циркуляторная нефропатия (преренальная ОПН).

2. Ренальная ОПН.

3. Острая обструкция мочевых путей (постренальная ОПН).

4. Аренальное состояние (аренальная ОПН).

Клиническая картина. Основные периоды: начальный, олиго-анурический, восстановления диуреза, выздоровления.

а) начальный: характерным признаком является циркуляторный коллапс, а также проявления клиники основного заболевания, травмы, инфекции или интоксикации.

б) олиго-анурический (олигурия- снижение суточного диуреза до 500мл и менее, нурия- снижение диуреза менее 50 мл/сут.). Длительность данного периода может составлять до двух недель, при более затяжном течении (свыше 4 недель) возможен двусторонний кортикальный некроз. Может сопровождаться массивными отеками до степени анасарки и выпотом и серозной полости.

Возможен неолигурический вариант ОПН, когда снижение концентрационной функции почек значительно опережает скорость падения клубочковой фильтрации. Чаще такой вариант развивается при лекарственных поражениях (аминогликозиды и др.). Больной в этом случае может выделять до 1 литра мочи в сутки и более, отсутствуют отеки, а в остальном- сходная клиническая картина.

в) период восстановления диуреза - в течение 3 - 5 дней увеличивается диурез с последующим развитием полиурии, которая может длиться до 3-4 недель (полиурия - увеличение диуреза более 1800 мл/сут.). Количество мочи резко увеличивается, обгоняя восстановление функции канальцев с возможной быстрой дегидратацией, гипокалиемией. В этот период контроль и современная коррекция электролитных нарушений являются обязательными.

г) период выздоровления- начинается с момента нормализации уровня мочевины плазмы, длительность периода полного восстановления функции почек может достигать 6-12 месяцев. В последнюю очередь восстанавливается концентрационная функция почек.

Клиника. 1. Олигурия, анурия. Моча, как правило, темного цвета с большим количеством белка и цилиндров, осмолярность не выше осмолярности плазмы, содержание натрия не более 50 ммоль/л.

2. Азотемия (нарастание концентрации в крови продуктов азотистого обмена: креатинина, мочевины, мочевой кислоты).

3. Дисэлектролитемия - гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия. Наибольшая частота и степень выраженности гиперкалиемии наблюдается у пациентов при переливании больших количеств крови и плазмы, гиперкатаболическом варианте ОПН, обширных травмах, гематомах, кровотечениях. Клинические проявления гиперкалиемии: прогрессирующая брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной блокады; мышечная слабость, мышечные параличи; острая дыхательная недостаточность; поражение ЦНС (энцефалопатия, эйфория и т.д.). Снижается рН и буферная емкость крови, развивается выраженный дефицит оснований.

4. Поражение сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, возможна также гипотония, тахикардия, одышка при легкой нагрузке, нарушения проводимости, экстрасистолия, при затянувшемся течении ОПН у 20 % больных развивается перикардит.

5. Токсическая и дисциркуляторная энцефалопатия проявляется сонливостью, заторможенностью, угнетением рефлексов, вплоть до развития коматозного состояния. Могут развиваться судороги, психомоторное возбуждение.

6. Анемический синдром - бледность кожи и видимых слизистых, головокружение, слабость, систолический шум над всеми точками аускультации, признаки миокардиодистрофии, развитие нормохромной анемии.

7. Гастроинтестинальный синдром - анорексия, тошнота, рвота, метеоризм, снижение секреторной функции, ирридативный гастроэнтероколит, эрозивно-язвенные поражения кишечника, слизистой желудка, кровотечения, резкие нарушения всасывания.

8. Геморрагический синдром- тромбоцитопения с выраженным дефектом адгезивной способности пластинок, снижение продукции плазменных факторов гемостаза, поражение сосудистой стенки. Наиболее характерны кровотечения из желудочно-кишечного тракта, наблюдаемые у 10 % больных.

9. Синдром вторичного иммунодефицита проявляется угнетением фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов, нарушением образования антител и механизмов клеточной цитотоксичности. Иммунодефицит и нарушения уродинамики при ОПН являются провоцирующими факторами обострения хронических инфекционных процессов в мочевыводящих путях (хронического пиелонефрита и т. д.), которые требуют соответствующего лечения.

Лечение. Первая врачебная помощь: Восстановление артериального давления при коллапсе (стероидные гормоны, дофамин и т.д.). При оказании первой медицинской помощи отравленным неизвестным ядом необходимо срочно вызвать рвоту. провести зондовое промывание желудка водой, дать солевое слабительное- сульфат магния (30 г), активированный уголь, ввести антидоты. Крайне важным моментом является проведение полноценного обезболивания при травматическом шоке, синдроме длительного раздавливания и т.п. Необходимо восстановить пассаж мочи. С этой целью пациентам с ОПН показано проведение ранней диуретической терапии: Применяются осмотически активные диуретики (маннит, мочевина), салуретики (лазикс, фуросемид). Эвакуация в госпиталь.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: Рациональное питание с калорийностью до 2000 ккал/сутки, с исключением животных белков (назначение белков растительного происхождения), введением глюкозы, аминокислот (кетокислот), жировых смесей и эмульсий. Медикаментозная коррекция гиперкалиемии, артериальной гипертензии, ацидоза- см. Приложение 1. В качестве средств снижения уровня эндотоксикоза назначаются промывания желудка, клизмы, энтеросорбенты (карболен, СКН, полифепан, энтеродез). Для лечения анемического синдрома могут также применяться препараты железа, пиридоксин, анаболики, мужские половые гормоны. Показания к острому гемодиализу (перитониальному диализу) при ОПН:

- полная ренальная анурия;

- гиперкалиемия свыше 7 ммоль/л, выраженные медикаментозно не купируемые осложнения гиперкалиемии, развивающиеся при более низкой концентрации калия;

- повышение мочевины более 20 ммоль/л, креатинина- более 1, 0 ммоль/л;

- появление симптомов уремии, уремическая прекома;

- тяжелая гипергидратация (отек легких, отек мозга);

- некорригируемый метаболический ацидоз.