Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся повторным язвообразованием, в основе которого лежит нарушение нейрогуморальной регуляции функций и трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Заболевание возникает в результате нервно-психического перенапряжения, алиментарных нарушений и наследственной предрасположенности с расстройством нервной и гуморальной регуляции желудочного пищеварения, персистенция в слизистой оболочке Helycobacter Pylori.

Патогенез. Нарушениется равновесие между активностью кислотно-пептического фактора и резистентностью слизистой оболочки гастродуоденальной системы. Формирование желудочной язвы в большей степени связано со снижением резистентности слизистой оболочки желудка (недостаточность слизе-бикарбонатного барьера, нарушение местного кровообращения), при ульцерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки ведущая роль принадлежит высокой активности кислотно-пептических факторов и увеличению продолжительности контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой. Helycobacter Pylori способствует поддержанию хронического воспаления в слизистой оболочке и тем самым уменьшает ее резистентность.

Клиническая картина. Ноющая или схваткообразная боль в эпигастральной или пилородуоденальной области, которая возникает сразу после приема пищи (при локализации язвы в кардиальном отделе желудка), либо через 20 - 30 минут (язва в области тела), либо через 1, 5 - 2 часа после приема пищи (язва в выходном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки). Характерны отрыжка, тошнота, часто рвота, облегчающая боль. При язве желудка аппетит сохранен или снижен. У больных с локализацией язвы в антральном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке нередко бывают ночные и тощаковые боли, уменьшающиеся после приема пищи, изжога, отрыжка кислым, повышенный аппетит. Язык умеренно обложен. При пальпации живота - локальная болезненность в зависимости от места расположения язвы: под мечевидным отростком, по средней линии, в пилородуоденальной зоне, иногда умеренная мышечная защита. Решающее значение в диагностике заболевания принадлежит гастродуоденофиброскопии, которая позволяет визуально оценить состояние язвы, ее размеры, локализацию, наличие кровотечения, перфорации, пенетрации, признаки малигнизации. При рентгенологическом исследовании определяются прямые и косвенные признаки заболевания, степень выраженности рубцово-язвенной деформации органа. Секреция соляной кислоты и пепсина при язве желудка нормальная или снижена, а при язве двенадцатиперстной кишки, как правило, повышена. Нередко выявляется положительная реакция на скрытую кровь в кале. Характерна выраженная сезонность обострений заболевания.

Лечение. Первая врачебная помощь: при сильных болях - внутрь атропин 0, 1% 6-8 капель (или 0, 1% - 1 мл подкожно), белладонна 0, 015, папаверин 0, 02, платифиллин 0, 002, но-шпа 0, 04. Срочность эвакуации определяется степенью выраженности обострения и наличием осложнений.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: палатный режим в течение 3-7 дней до исчезновения острых проявлений. Диета №1, при непереносимости молока № 4. Лекарственная терапия включает воздействие на центральную (седативные, в том числе и малые транквилизаторы) и вегетативную нервную систему (холинолитики и ганглиоблокаторы). С целью угнетения желудочной секреции применяют блокаторы Н2 - рецепторов (ранитидин по 0, 15 2 раза день, фамотидин 0, 04 на ночь), ингибиторы Н+/К+ -АТФазы (омепразол 20-40 мг в день), М1-холинолитики (гастроцепин 0, 025 2 раза в день).Для блокирования гастринового эффекта - анестезин, новокаин. Важную роль играет ощелачивающая терапия антацидами (альмагель, фосфалугель, маалокс и др.), которые назначаются за 30 мин до еды и через 1-1, 5 часа после еды в зависимости от времени появления боли. При обнаружении Helycobacter Pylori антибиотики (полусинтетические пенициллины, тетрациклин), метронидазол, препараты висмута (викалин, вентрисол, де-нол) в течение 3 недель. С целью регуляции гастродуоденальной моторики и купирования диспепсических расстройств применяются метоклопрамид (церукал), мотилиум, цизаприд. Физиотерапия: в острый период - электрофорез новокаина или тетракаина (дикаина) на область эпигастрия, в период затихающего обострения - парафиновые аппликации, озокерит, грязи, соляно-хвойные ванны.

Осложнения:

а) прободение язвы: внезапная сильная боль в подложечной области (" кинжальный удар"), бледность, холодный пот, брадикардия, падение артериального давления. Брюшная стенка сильно напряжена. Лечение оперативное, срочное;

б) пенетрация язвы в соседние органы (в поджелудочную железу, печень, малый сальник, печеночно-желудочную или дуоденальную связку) наблюдается при язве задней и боковой стенок луковицы и постбульбарной язве двенадцатиперстной кишки. Появляются симптомы поражения соседних органов (клиника панкреатита, холецистита). Боли становятся постоянными, интенсивными, характерны тошнота, рвота, субфебрильная температура, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Лечение оперативное;

в) рубцовое сужение привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки характеризуется постоянными болями в эпигастрии, тошнотой, отрыжкой, обильной рвотой, нарастающей слабостью и похудением. Лечение: дробное питание малыми порциями, промывание желудка, спазмолитики. Показана плановая операция;

г) кровотечение проявляется внезапно или постепенно развившейся слабостью, потливостью, тахикардией, рвотой «кофейной гущей», дегтеобразным стулом. Лабораторные признаки анемии, ретикулоцитоз. Показана срочная эвакуация пациента в ОмедБ, ВПХГ. Проводится фиброгастродуоденоскопия. Показано переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, гемостатическая терапия, при продолжающемся кровотечении – оперативное лечение.

д) малигнизация язвы (характерна для язв желудка) сопровождается исчезновением типичной клинической картины язвенной болезни и повышением жалоб на снижение аппетита, отвращение к мясу, нарастающую слабость, похудание. Позднее появляются анемия, ускорение СОЭ. Лечение оперативное.