Хронический необструктивный (простой) бронхит.

Этиология и патогенез. Ведущими факторами риска возникновения простого бронхита являются курение, контакт с летучими поллютантами, хронические очаги инфекции (заболевания носоглотки и ротовой полости), повторные острые бронхиты и острые респираторные вирусные инфекции.

Клиническая картина. Обычно фазы обострения и ремиссии четко выражены. В фазе стойкой клинической ремиссии жалоб обычно нет, трудоспособность сохраняется полностью, функция внешнего дыхания не страдает.

Обострения редки, не чаще 1-2 раз в год. Типична сезонность обострений – ранняя весна и поздняя осень. После переохлаждения или контакта с больным ОРВИ развивается интоксикационный синдром – повышается температура, чаще до субфебрильных цифр, появляются слабость, потливость, головная боль, снижение работоспособности, кашель. Мокрота по характеру может быть водянистой, слизистой с прожилками гноя (при катаральном эндобронхите) или гнойной (при гнойном эндобронхите). Мокрота отхаркивается преимущественно по утрам, особенно при легком течении болезни. При более тяжелом течении - мокрота может отходить в течение дня и даже ночью.

При осмотре, пальпации и перкуссии существенных отклонений от нормы не наблюдается. При аускультации выслушивается жесткое дыхание над всеми легочными полями и рассеянные сухие низко тембровые хрипы. Могут выслушиваться и влажные хрипы – при наличии жидкого секрета в просвете бронхов.

Рентгенография легких показана в фазе обострения, при подозрении на возможное развитие пневмонии.

Лечение: В фазе обострения показана госпитализация в медицинский пункт полка (ОМедБ, ВПТГ). Применяются теплое обильное питье, паровые ингаляции, отхаркивающие и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин и др.).

При появлении гнойной мокроты (изменение цвета до желтого, зеленого), нарастании лейкоцитоза, фебрильной лихорадке – антибиотики внутрь амоксициллин (250-500 мг три раза в сутки), ампициллин (250-500 мг три раза в сутки), доксициклин (50-100 мг четыре раза в сутки) в течение 7-10 суток.

Хронический обструктивный бронхит.

Хронический обструктивный бронхит – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается во второй половине жизни, чаще после 40 лет. Главный фактор риска возникновения заболевания – табакокурение. Постепенно формируется хроническое воспаление главным образом на дистальных отделах дыхательных путей.

Клиническая картина. Основные симптомы заболевания – кашель, отхождение мокроты, одышка. Степень их выраженности зависят от стадии заболевания и скорости ее прогрессирования. Развитию заболевания предшествует длительный период курения. Кашель обычно появляется у лиц старше 40 лет. В эти годы отмечается большая частота респираторных заболеваний в холодные сезоны. Одышка при физической нагрузке появляется обычно на 10 лет позже возникновения кашля. Выраженность одышки варьирует от ощущения недостатка воздуха при физической нагрузке до тяжелой дыхательной недостаточности (одышка в покое). Мокрота в фазе ремиссии слизистого характера, обычно по утрам и не более 60 мл/сутки. В фазы обострения мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, ее количество увеличивается. Обострения заболевания могут быть связаны с развитием бронхолегочной инфекции, повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или в связи с неадекватной физической нагрузкой. По мере прогрессирования заболевания укорачиваются промежутки между обострениями.

Результаты объективного исследования во многом зависят от степени выраженности эмфиземы легких – бочкообразная грудная клетка, горизонтально расположенные ребра, увеличенные промежутки между ними, выбухание надключичных ямок, видна работа межреберных дыхательных мышц. Изменение перкуторного звука вплоть до коробочного, увеличение высоты стояния верхушек, расширение полей Траубе, опущение нижних краев легких, уменьшение их экскурсии, уменьшение и исчезновение относительной и абсолютной тупости сердца. Не увеличенная печень смещается вниз и пальпируется ее мягкий безболезненный край ниже реберной дуги. Аускультативные данные могут свидетельствовать о выраженности бронхиальной обструкции – удлинение выдоха, нередко свистящие хрипы, особенно при форсированном выдохе.

При прогрессировании заболевания (нарастании необратимой бронхиальной обструкции) и развитии легочного сердца – пульсация в эпигастрии, признаки правосердечной недостаточности (увеличение печени, отеки на нижних конечностях, центральный цианоз, акроцианоз с теплыми конечностями).

При исследованиифункции внешнего дыхания уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) менее 70% от должных величин форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и индекса Тиффно (отношение ОФВ₁ к ЖЕЛ в %). Индекс Тиффно наиболее ранний признак развития бронхиальной обструкции. Снижение его ниже 30% от должной свидетельствует о развитии эмфиземы легких.

При рентгенологическом исследовании отмечается повышение прозрачности легочной ткани, соответствующее степени выраженности эмфиземы легких.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с бронхиальной астмой (БА), особенно на ранних стадиях заболевания. Для БА характерно острое начало в относительно молодом возрасте, признаки вне легочной аллергии, отчетливые эпизоды экспираторной одышки, отсутствие прогрессирующего снижения ОФВ₁, обратимость признаков бронхиальной обструкции при пробе с бронхолитиками.

Лечение. При обострении заболевания – эвакуация в ВПТГ на этап специализированной медицинской помощи. Применяется бронходилатирующая терапия: сальбутамола сульфат по 2 ингаляционные дозы 3-4 раза в день или ипратропиум бромид по 2 ингаляционные дозы 3-4 раза в день или беродуал по 2 ингаляционные дозы 3-4 раза в день и/или пролонгированные теофиллины (теопэк, теотард и т.д.) по 1 таблетке 1-2 раза в день (в зависимости от продолжительности действия препарата).

При наличии вязкой трудно отделяемой мокроты препараты ацетилцистеина, бромгексина, амброксола (внутрь, при тяжелом состоянии – парентерально), карбоцистеина (внутрь). Глюкокортикостероиды назначаются при отчетливом влиянии их на бронхиальную проходимость после бронхолитической пробы. Используется лечебная дыхательная гимнастика (тренировка дыхательной мускулатуры). Оксигенотерапия при необходимости (снижение РаО₂ до 60 мм рт. ст.) длительная, малопоточная. При наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества гнойной мокроты внутрь амоксициллин (250-500 мг три раза в сутки), ампициллин (250-500 мг три раза в сутки), доксициклин (50-100 мг четыре раза в сутки) в течение 7-10 суток.

5.2.4. Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, приводящее к повторяющимся приступам экспираторной одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

Классификация.

Бронхиальная астма разделяется по клиническим формам, тяжести течения приступа.

1. По клиническим формам выделяют астму:

а) атопическую;

б) неатопическую (инфекционно-зависимая, физических усилий, аспириновая)

2. По тяжести течения:

а) аcтма интеpмиттиpующего (эпизодичеcкого) течения: cимптомы аcтмы pеже 1 pаза в неделю; обоcтpения не длительные (от неcколькиx чаcов до неcколькиx дней); ночные cимптомы не чаще 2 pаз в меcяц; отcутcтвие cимптомов и ноpмальная функция легкиx между обоcтpениями;

б) аcтма легкого пеpcиcтиpующего течения: cимптомы аcтмы более 1 pаза в неделю, но не более 1 pаза в день; обоcтpения заболевания могут наpушать физичеcкую активноcть и cон; ночные cимптомы возникают чаще 2 pаз в меcяц; ПСВ> 80% от должного, cуточные колебания ПCВ 20-30%.

в) cpедней тяжеcти: ежедневные cимптомы; обоcтpения наpушают pаботоcпоcобноcть, физичеcкую активноcть и cон; ночные cимптомы возникают чаще 1 pаза в неделю; ежедневный пpием  ₂-агониcтов коpоткого дейcтвия;

г) тяжелого течения: поcтоянные cимптомы в течение дня; чаcтые обоcтpения; чаcтые ночные cимптомы; физичеcкая активноcть значительно огpаничена;

Классификация обострений бронхиальной астмы (оценка тяжести обострения):

1. Неконтролируемая астма: речь не нарушена; ЧД< 25 дыx/мин; пульс< 110 уд/мин.

2. Тяжелое обострение: одышка при разговоре (невозможность произнести предложение на одном выдохе); ЧД> 25 дыx/мин; пульс> 110 уд/мин.

3. Жизнеугрожающее обострение. немое легкое; цианоз; брадикардия, нарушение сферы сознания.

В межприступный период признаки бронхиальной обструкции обычно не выявляются.

Клиническая картина.

Основные клинические проявления.

Приступы бронхиальной астмы начинаются при контакте с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, лекарственные аллергены, шерсть/эпидермис животных, укусы жалящих насекомых и др.), при физической нагрузке (астма физического усилия), при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (аспириновая астма). Обострения бронхиальной астмы нередко провоцируются переносимыми инфекциями дыхательных путей, ОРВИ.

Приступ бронхиальной астмы обычно начинается с пароксизмального кашля, затем появляется чувство затрудненного дыхания с удлиненным выдохом и дистантные хрипы (свистящие, жужжащие). При разрешении приступа вновь появляется кашель, но уже с отхождением вязкой стекловидной мокроты, нередко напоминающей слепки бронхов.

В период приступа больной принимает положение ортопноэ, не может произнести полную фразу на одном выдохе, при затяжном приступе возбуждение сменяется вялостью, сонливостью. Развивается острое вздутие легких – грудная клетка приобретает бочкообразную форму с расширенными межреберными промежутками, при перкуссии определяется коробочный звук с исчезновением относительной и абсолютной сердечной тупости, уменьшаются экскурсии нижнего края легких. Аускультативно – ослабленное дыхание с удлиненным выдохом и свистящими хрипами. Тахикардия соответствует тяжести приступа. При особенно тяжелых приступах отмечается парадоксальный пульс (колебания артериального давление на вдохе и выдохе достигает 15-20 мм рт ст).

Дифференциальная диагностика должна проводиться с хроническим обструктивным бронхитом. Для бронхита характерно начало заболевания после 40 лет, бронхиальная обструкция вне обострения заболевания, прогрессирующее снижение ОФВ₁, неполная обратимость бронхиальной обструкции, отсутствие выраженной вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ) не более 10-15%.

Лечение:

Доврачебная помощь: эфедрин п/к или в/м по 50 мг 2-3 раза в день

Первая врачебная помощь начинается с ингаляции кислорода со скоростью 2-6 л/мин. Далее 1-2 ингаляции бета-блокатора (вентолин, сальбутамол, беротек) или п/к адреналин 1: 1000 в дозе в зависимости от массы тела (0, 3 мл при массе менее 60 кг, 0, 4 мл – 60-80 кг, 0, 5 – более 80 кг).

Одновременно устанавливают систему для внутривенного капельного введения эуфиллина и вводят его в течение 20-30 мин. в дозе 4-6 мг/кг массы тела (больному 60 кг – 15 мл 2, 4%, с массой 80 кг – 20 мл). В последующем до достижения отчетливого терапевтического эффекта каждые 4-6 часов вводят из расчета 2-3 мг/кг массы тела.

Отсутствие улучшения в течение 1-2 часов после начала введения эуфиллина требует дополнительного назначения кортикостероидов внутривенно (преднизолон 60 мг капельно на 400 мл изотонического раствора).