Нестабильная стенокардия.

Нестабильной стенокардия (НС) – это вариант течения ИБС, при котором высок риск внезапной смерти или развития инфаркта миокарда. Выделяют впервые возникшую стенокардию с анамнезом заболевания не более одного месяца, прогрессирующую стенокардию (учащение частоты, увеличение интенсивности и продолжительности приступов загрудинных болей или ее эквивалентов, появление новой иррадиации болей, снижение эффективности воздействия нитроглицерина и повышение потребности в нем, переход стенокардии напряжения в стенокардию покоя, немотивированное нарастание сердечной недостаточности с быстрым снижением переносимости физических нагрузок, возникновение внезапных, особенно в ночное время приступов резкой слабости, удушья, нарушений ритма, появление одного или нескольких приступов спонтанной стенокардии продолжительностью 15 - 30 мин), постинфарктную стенокардию, возникающую в течение месяца после начала заболевания, стенокардию Принцметала.

Клиника и диагностика. Для НС стенокардии характерны: приступообразная, мгновенно нарастающая давящая, сжимающая боль в верхней части грудины или слева от нее с иррадиацией в левую руку, лопатку, в левую половину шеи продолжительностью от нескольких секунд до 10-15 мин с хорошим или замедленным эффектом воздействия нитроглицерина. В момент приступа боли могут быть нарушения ритма, ЭКГ может не изменяться. При стенокардии Принцметала: 2 - 5 спонтанных приступа боли, постепенно достигающих максимума, продолжительностью от 15 до 45 мин с интервалами между пароксизмами от 2 до 15 мин, часто возникающих в определенное время, обычно в 3 - 6 часа утра.

На ЭКГ может быть элевация или депрессия сегмента SТ ³ 2 мм, обычно в отведениях I, II, III, aVF или грудных отведениях c V₁ - V₆, в момент боли с нормализацией ЭКГ после ее прекращения.

Осложнения: аритмии, внезапная смерть, инфаркт миокарда.

Доврачебная помощь: покой, таблетки нитроглицерина 0, 5 мг под язык, при продолжающихся болях – повторный прием препарата. При отсутствии эффекта – введение обезболивающего препарата из шприц-тюбика. Эвакуация лежа на ближайший этап первой врачебной, квалифицированной или специализированной помощи.

Первая врачебная помощь: нитроглицерин сублингвально или в/в до 6 - 8 мг/ч; гепарина 4000 ЕД внутривенно; при нарушении ритма - 2 - 4 мг/кг лидокаина или тримекаина; стабилизация центральной гемодинамики; при необходимости обезболивание: до 20 мг промедола, или до 10 мг морфина внутривенно за 10 мин.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: срочная госпитализация в блок интенсивной терапии. Тактика ведения больного и назначение лечебных средств определяется тяжестью коронарных поражений и фазой процесса. Основная цель лечения – купирование болевого приступа, нарушений гемодинамики, аритмий.

Показан строгий постельный режим, мониториг ЭКГ и артериального давления. Назначаются нитраты, бета-адреноблокаторы (при отсутствии брадикардии и бронхоспазма), аспирин, гепарин.

Гепарин вводят в/венно одномоментно 5000 МЕ с переходом на в/венное капельное введение со скоростью 1000 МЕ/час, суточная доза 20.000 – 25.000 МЕ под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Уровень АЧТВ поддерживается в 1, 5-2 раза выше исходного.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) назначается в дозе 250-500 мг в сутки.

Бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин обзидан) назначаются внутрь по 40-80 мг/сутки при отсутствии брадикардии, нарушений атриовентрикулярной проводимости, бронхоспазма.

После купирования болевого приступа переходят на прием нитратов пролонгированного действия, бета-адреноблокаторов, аспирина.

Инфарт миокарда - острое заболевание, обусловленное развитием ишемического некроза миокарда в результате тромбоза ветвей коронарных артерий.

Максимальная летальность больных ИМ наблюдается в острейший период. Около 50% смертельных исходов наступает в течение первых трех часов после возникновения симптомов заболевания.

Коронарный атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных артерий являются решающими, но не единственными факторами, определяющими возникновение ИМ и его размеры. Существенное значение имеют уровень потребности миокарда в кислороде, состояние коллатералей, влияние катехоламинов и ряд других факторов.

ИМ классифицируется в соответствии с его распространенностью (трансмуральный, крупноочаговый, мелкоочаговый), локализацией, стадией течения (острейшая, острая, подострая, рубцевания), наличием осложнений.

Клиника и диагностика. Симптомы: интенсивная давящая, сжимающая, жгучая боль более 20 - 30 мин за грудиной или левее ее. Иррадиация болей - чаще в левую половину груди, под лопатку, левую руку. Обезболивающий эффект от нитратов снижен или отсутствует. Тошнота, рвота (боли в эпигастрии), задержка мочеиспускания с последующей полиурией, дрожь, зевота, холодный пот, чувство страха «смерти». В зависимости от особенностей симптоматики начала развивающегося инфаркта миокарда могут быть выделены следующие клинические варианты: 1) болевой 2) астматический 3) абдоминальный 4) аритмический; 5) цереброваскулярный; 6) с малосимптомным или бессимптомным течением.

На ЭКГ: элевация сегмента ST в отведениях, соответствующих локализации ИМ, с последующим возникновением патологического зубца Q, уменьшением амплитуды зубца R вплоть до формирования комплекса QS, инверсия зубца Т.

Осложнения: нарушения сердечного ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность (в том числе кардиогенный шок, отек легких, кардиальная астма), нарушение целостности сердечной мышцы (внешние и внутренние разрывы миокарда), острая аневризма сердца, эпистенокардический перикардит, тромбоэмболии.

Диагноз. При сложностях дифференциальной диагностики больной доставляется в госпиталь, имеющий все соответствующие отделения.

Первая врачебная помощь. Строгий покой, ЭКГ контроль, 500мг аспирина внутрь (разжевать), ингаляции увлажненногокислорода, обезболивание, нитроглицерин под язык, лидокаин в/венно по показаниям.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: строгий постельный режим с последующим его расширением, инфузии увлажненного кислорода. Для обезболивания используют морфин до 10 мг (1% 1 мл, 10 мг/амп.); или промедол в дозе 10-20 мг (1, 2% 1 мл, 10-20 мг/амп.); внутривенно медленно в разведении за 5 - 10 мин: 0, 05 - 0, 1 мг фентанила (0, 005% по 2 - 10 мл/амп., 0, 05 мг/мл) при частоте дыханий не ниже 14 в мин с дроперидолом по 2, 5 мг при систолическом давлении 100 мм рт. ст., 5 мг при АД до 120 мм рт. ст., 7, 5 мг до 160 мм рт. ст. (2, 5% 2 - 10 мл/амп., 25 мг/амп., 2, 5 мг/мл

При сохранении болевого синдрома проводят наркоз закисью азота (аппарат АН-8, 3 мин дают чистый кислород, затем соотношение газов: 80% закиси азота, 20% - кислорода, после засыпания - 50%: 50%) или оксибутиратом натрия (20% раствор из расчета 50 - 70 мг/кг в/в со скоростью 1-2 мл/мин, при засыпании введение прекращают).

У пациентов с сохраняющейся и элевацией сегмента ST на ЭКГ на 2 мм и выше двух и более смежных отведениях в сроки до 6 часов от начала болевого приступа, показано выполнение тромболитической терапии. После в/в введения 5000 ЕД гепарина и 90 мг преднизолона в/венно капельно в течение 30-40 мин вводится стрептокиназа в дозе 1, 5 млн ЕД под контролем мониторирования АД.

После выполнения тромболитической терапии (или без нее) в течение в среднем 3-х суток проводятся в/в инфузии гепарина в средней дозе 1000 ед/час под контролем АЧТВ (должно удлиняться в 2-2, 5 раза). В/венные инфузии гепарина сменяются подкожным его введением в дозе 10 тыс ЕД 3 раза в сутки.

С момента поступления в стационар назначается прием аспирина по 250-500 мг в день.

При отсутствии противопоказаний целесообразно в/в или перорально назначение бета-блокаторов в дозах, позволяющих достичь урежения числа сердечных сокращений до 50-60 в мин.

При наличии проявлений сердечной недостаточности – назначение мочегонных (лазикс), ингибиторов АПФ (капотен, эналоприл).

Назначение нитратов начинают с приема нитроглицерина под язык, при необходимости – возможен повторный прием препарата с интервалом 5-7-10 минут. При отсутствии эффекта – в/венное капельное введение водорастворимых препаратов нитроглицерина (перлинганит, изокет, нитро-мак 10-20 мл 0, 1%р-ра - т.е. 1 мг в 1 мл). Препарат растворяют в 5% растворе глюкозы. Начальная скорость введения – 1мг/час (15-20 мкг/мин) с постепенным увеличением скорости введения на 5-10 мкг/мин каждые 10 мин. Максимальная скорость введения 8 мг/час (120 мкг/мин). Инфузия проводится под контролем артериального давления (систолическое давление не ниже 100 мм.рт.ст.), пульса (ЧСС не выше 120 уд/мин), ЭКГ. Инфузия осуществляется от нескольких часов до 1-2 суток до купирования болевого синдрома и устранения симптомов острой сердечной недостаточности. В последующем переходят на прием нитратов пролонгированного действия(нитросорбид, сукстак, нитронг, мономак, оликард).

При развитии желудочковой тахикардий в первые 6 часов ИМ при отсутствии дефибриллятора и продолжительности доставки в стационар более 20 - 30 мин - введение лидокаина в дозе 1, 5 мг/кг 2% раствора в/в струйно медленно (< 50 мг/мин) с последующей инфузией 2 - 4 мг/мин. Повторно 0, 5 мг/кг лидокаина через 10 мин. При желудочковой экстрасистолии повторять лидокаин по 50 мг каждые 5 мин до достижения эффекта или общей дозы 2 мг/кг, но не более 225 мг. Одновременно в/венно вводится поляризующий раствор с добавлением сульфата магния – 4-6 мл 25% р-ра или 10-20 мл панангина. При невозможности наладить инфузию: лидокаин в/в струйно 1, 5 мг/кг, затем в/м 10% раствор лидокаина (10% 2 мл, 200 мг/амп.) до общей дозы 300 мг (2 - 4 мг/кг).

Электроимпульсная терапия: при неэффективности медикаментозной терапии, аритмогенном шоке, пароксизме суправентрикулярной тахикардии на фоне WPW, мерцательной аритмии с высокой тахисистолией желудочков, при желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков.