ОВ нервно-паралитического действия

К отравляющим веществам нервно-паралитического действия относятся зарин, зоман, V_x-газы, являющиеся фосфорорганическими соединениями, опасными при вдыхании паров (LC t₅₀ = 0, 01 - 0, 1 мг мин/л) и при попадании на кожу (LD_{50 =} 0, 1-25 мг/кг). Так, зарин приводит к смертельному поражению при концентрации паров 0, 001 мг/л и 15-минутной экспозиции, а при воздействии через кожу в количестве 40 капель. Зоман более токсичен в сравнении с зарином: в 2-3 раза при вдыхании паров, в 15-20 раз при действии через кожу. V_x являются наиболее токсичными: в 10-20 раз токсичнее зомана при ингаляции, в 600-800 раз при действии через кожу. Смертельная доза для человека составляет 2 мг при попадании на кожу. Поражение возможно при поступлении ОВ через дыхательные пути, кожные покровы, раневую поверхность, пищеварительный тракт и слизистую глаз.

Стойкость фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ) на местности зависит от конкретно примененного вещества, метода применения, метеорологических условий и сохраняется от нескольких часов до многих дней и недель.

Патогенез интоксикаций. ФОВ являются ядами нервно-паралитического действия, вызывающие поражение различных отделов нервной системы, в результате чего происходит нарушение дыхания, кровообращения, расстройства зрения, органов пищеварения, а в тяжелых случаях - судороги и параличи.

В основе механизма токсического действия ФОВ лежит избирательное действие на холинореактивные структуры. Вследствие ингибиции фермента ацетилхолинэстеразы происходит накопление ацетилхолина и перевозбуждение холинэргических структур. Кроме того ФОВ непосредственно воздействуют на холинорецепторы, а также сенсибилизируют последний к ацетилхолину. В патогенезе интоксикации ФОВ заслуживает также внимание изменение обмена катехоламинов и серотонина, что особенно важно для деятельности ЦНС, угнетение ряда ферментных систем, нарушение обмена веществ, развитие гипоксии, дыхательного и метаболического ацидоза, определенных эндокринных нарушений.

Клиникческая картина поражений ФОВ. Клиническая картина ФОВ определяется прежде всего количеством яда (концентрацией и экспозицией), агрегатным состоянием вещества, путями поступления и обусловлена универсальным действием ОВ на различные отделы нервной системы. Наряду с общим резорбтивным действием отмечаются выраженные симптомы отравления, связанные с местным влиянием ФОВ. При характеристики клинической картины интоксикации принято различать:

а) по степени тяжести - легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую;

б) по ведущему клиническому синдрому - различные клинические формы (варианты) интоксикации;

в) по периодам интоксикации - скрытый, острых явлений, выздоравливание;

г) по осложнениям и последствиям - ранние (в первые двое суток) и поздние.

Легкая степень. Симптомы поражения возникают спустя 30-60 мин после вдыхания паров и проявляются беспокойством, страхом, тревогой, бессонницей, головной болью, болями в глазницах, затруднением дыхания, болями в области груди, ухудшением зрения («сетка» или «туман» перед глазами), тошнотой, болями в животе.

Объективно отмечается резкое сужение зрачков (миоз) и отсутствие реакции на свет, влажность кожных покровов, мышечные фибрилляции отдельных групп мышц, слюнотечение, эмоциональная лабильность, некоторое учащение дыхания, умеренная тахикардия и гипертензия.

В зависимости от преобладания клинической симптоматики принято выделять различные клинические формы: миотическую (превалируют нарушения зрения), диспноэтическую (преобладают расстройства дыхания), невротическую (преобладают расстройства ЦНС), кардиальную, гастральную. Практическое выздоровление наступает через 3-5 дней. Активность холинэстеразы может быть снижена до 50% от нормы.

Средняя степень. Поражение средней тяжести характеризуется более быстрым развитием симптомов интоксикации (минуты-десятки минут). Наряду с симптомами, характерными для легкой степени поражения, появляется выраженный бронхоспазм. Возникает состояние, напоминающее приступ удушья при бронхиальной астме. Лицо пострадавшего синеет. Отмечается кашель с отделением вязкой слизистой мокроты. Бронхорея и бронхоспазм ухудшают бронхиальную проходимость, еще более усиливая одышку. Появляется гипоксия.

Приступы удушья могут наблюдаться повторно на протяжении нескольких дней, чаще ночью и после физической нагрузки. Они сопровождаются чувством беспокойства, сильного страха, сердцебиением, повышением артериального давления, потливостью, усилением перистальтики.

Нередко ведущими могут быть психические расстройства - оглушенность, сопор, делирий. В зависимости от преобладания клинической картины выделяют бронхоспастическую и психиневротическую клинические формы. Активность холинэстеразы снижается до 20-30% от нормального уровня. Определяется нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопения. Выздоровление наступает через 2-3 недели. Возможные осложнения: пневмонии, астеническое состояние, миокардиодистрофия, интоксикационный психоз и др.

Тяжелая степень характеризуется быстрым развитием грозных симптомов отравления. Кроме вышеперечисленного характерным признаком этой формы отравления являются судороги: вначале клонические, а в последующем тонические. Они возникают приступообразно и могут продолжаться в течение нескольких часов. В период судорог сознание утрачивается. Кожные покровы синюшные, покрытые холодным липким потом. Зрачки точечные, без реакции на свет. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, судорожное, шумное. Тоны сердца глухие. Артериальное давление неустойчиво. При крайне тяжелых поражениях возможна остановка дыхания и сердечной деятельности. Активность холинэстеразы уменьшается до 20% и ниже от нормы.

При отсутствии осложнений выздоровление наступает через 1-2 месяца. Возможны осложнения и последствия: пневмонии, полиневриты, парезы и параличи, затяжное астеническое состояние, неврозы и психозы и др.

Клиническая картина пораженияможет иметь ряд особенностей, связанных с путями проникновения ОВ в организм. Клиника ингаляционного отравления развивается быстро, скрытый период практически отсутствует. При поступлении через кожные покровы в месте попадания ОВ наблюдается фибриллярные мышечные подергивания. Симптомы общего отравления возникают после скрытого периода от нескольких минут до нескольких часов. Миоз даже при тяжелых поражениях может отсутствовать (или развивается поздно), судороги выражены слабее. Доминируют симптомы, свидетельствующие об угнетении центральной нервной системы. При попадании ФОВ в желудок с водой или пищей возникают резкие боли в животе, тошнота, рвота и понос. При средней и тяжелой формах поражений появляются общие симптомы отравления. При попадании ФОВ на раневую поверхность возникают мышечные подергивания в области раны. Симптомы общего отравления развиваются быстро, поражение протекает тяжело.

Диагноз поражений ФОВ основывается на анамнезе, одномоментности и массовости поступления, результатах определения ОВ в объектах окружающей среды, клинической картине поражения, лабораторных данных (определение степени активности холинэстеразы).

Профилактика поражения ФОВ достигается своевременным и правильным использованием средств индивидуальной и коллективной защиты, применением профилактического антидота ФОВ и индивидуального противохимического пакета.

Общие принципы лечения. Важнейшим требованием к оказанию помощи пораженным ФОВ является ее ургентность, обусловленная быстротой развития отравления. Оказание медицинской помощи при поражениях ФОВ производится в следующей последовательности:

- прекращение дальнейшего поступления яда;

- применение специфических противоядий (антидотов);

- восстановление и поддержание жизненно важных функций (дыхания и кровообращения);

- симптоматическое лечение.

Наиболее эффективно раннее применение антидотов, холинолитиков (атропина и др.) и реактиваторов холинэстеразы (дипироксима, карбоксима). Антидоты применяются повторно до снятия симптомов интоксикации и появления симптомов умеренной переатропинизации (сухость слизистых оболочек, жажда, гиперемия кожи, расширение зрачков, тахикардия).

Для снятия судорог используются производные барбитуровой кислоты (барбамил, тиопентал натрия), сибазон, фенозепам, оксибутират натрия.

При нарушении дыхания показана ингаляция кислорода. При резких расстройствах дыхания производится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Среди других неотложных мероприятий следует выделить: поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, снятие тяжелых психических расстройств, предупреждение отека головного мозга, профилактика тяжелых осложнений, главным образом со стороны органов дыхания, общие дезинтоксикационные мероприятия. Наряду с этим проводится также симптоматическая терапия.

Первая помощь включает надевание противогаза, введение антидота с помощью шприц - тюбика, дегазацию участков кожи и прилегающих участков обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП), проведение искусственного дыхания по показаниям, вынос пострадавшего из очага поражения.

Доврачебная помощь дополняет эти мероприятия повторным введением антидота по показаниям, сердечно-сосудистых и противосудорожных средств, проведением оксигенотерапии, дополнительной дегазацией открытых участков кожи и обмундирования. В первую очередь помощь оказывается пораженным с судорожным синдромом, а также с резким нарушением дыхания и сердечной деятельности. Пострадавшие с признаками отравления тяжелой и средней степени эвакуируются лежа. При транспортировке на значительные расстояния ввиду возможности рецидивов судорог, бронхоспазма необходим сопровождающий (санитар, санитарный инструктор).

Первая врачебная помощь проводится в сокращенном объеме по неотложным показаниям:

- санация носоглотки и полости рта от слизи и рвотных масс;

- внутримышечное (при тяжелой степени внутривенное) введение антидотов. Атропина 0, 1% раствор до 2 мл при легкой степени, до 2-4 мл при средней и до 4-6 мл и более при тяжелой до снятия симптомов интоксикации с последующей легкой переатропинизацией; дипироксим 15% раствор внутримышечно по 1 мл при легкой степени до 450-600 мг в сутки, при средней по 2 мл до 900-1200 мг в сутки, при тяжелой и крайне тяжелой степени внутривенно по 2-3 мл до 1800-2400 мг в сутки. Реактиваторы холинэстеразы вводятся в первые двое - трое суток;

- для снятия судорожного синдрома применяют внутримышечно феназепам 3% 0, 5-1, 0, сибазон 0, 5% 2-4 мл, 5 мл 5% раствора барбамила;

- при явлениях гипоксии проводят кислородные ингаляции, выраженная двигательная недостаточность устраняется проведением ИВЛ;

- делириозные проявления, психозы купируются внутримышечным введением аминазина или тизерцина 2, 5 % 1-2 мл

- при лечении сердечно-сосудистой недостаточности внутримышечно вводят кордиамин 2-4 мл, мезатон 1% 1, 0 мл

В случае попадания ОВ с пищей проводят зондовое промывание желудка с последующей дачей адсорбента (активированный уголь 30-50 г).

При попадании ФОВ в глаза необходимо промыть их водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия.

После оказания помощи все пораженные эвакуируются в омедб (омедо), причем со средней и тяжелой степенью лежа в первую очередь.

Квалифицированная медицинская помощь.

Неотложная терапевтическая помощь включает:

- проведение полной санитарной обработки со сменой обмундирования;

- повторное применение атропина: 0.1% раствор по 1-3 мл внутримышечно или внутривенно, поддерживая явления легкой переатропинизации в течении 1-3 суток. На курс от 8.0 до 50 мл атропина и более, в зависимости от степени тяжести;

- продолжение введения реактиваторов холинэстеразы в вышеуказанных дозировках в зависимости от степени тяжести до истечения двух-трех суток;

- при возникновении судорог или их рецидивов вводят внутримышечно или внутривенно противосудорожные средства (сибазон 0, 5% -2-4 мл, 20% 10-20 мл оксибутират натрия, 1% 15-20 мл тиопентал натрия, 3% 0, 5-1 мл феназепам);

- при выраженной дыхательной недостаточности проводят санацию ротоглотки и трахеобронхиального дерева;

- при явлениях гипоксии проводят оксигенотерапию, а при угнетении дыхания - ИВЛ ручным или аппаратным методом;

- при делириозных проявлениях применяют сибазон, аминазин, тизерцин;

- при бронхоспазме вводят бронходилятаторы: эуфиллин 2.4% раствора 10 мл внутривенно, 0.5-1 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида подкожно;

- сердечной недостаточности: сердечные гликозиды -строфантин 0.05% раствора 0.5 мл или коргликон 0.06% раствора 1, 0 мл;

- при артериальной гипотонии – мезатон 1% раствора 1, 0 мл внутримышечно повторно;

- при угрозе отека мозга - проведение дегидратационной терапии (салуретики);

Отсроченная терапевтическая помощь:

- назначение десенсибилизирующих средств: глюкокортикоиды, димедрол, пипольфен);

- продолжение дезинтоксикационной и симптоматической терапии;

- профилактическое введение антибиотиков (при тяжелой степени).

После оказания помощи основная часть легкопораженных остается в омедб (омедо). Легкопораженные с невротической формой, со стойкими функциональными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем после оказания помощи, эвакуируются в ВПГЛР. Пораженные средней степени тяжести эвакуируются в ВПТГ. Тяжелопораженные, как правило, в течении 1-2 суток нетранспортабельны, в последующем эвакуируются в терапевтические госпитали (ВПТГ, ВПНГ).

Специализированная медицинская помощь.

Осуществляется в госпиталях базы (ВПТГ, ВПНГ, ВПГЛР) и госпиталях центра терапевтами, реаниматологами, невропатологами, терапевтами-токсикологами, пульмонологами, кардиологами.

Неотложные мероприятия специализированной медицинской помощи включают:

- интубацию трахеи (противопоказаны деполяризующие миорелаксанты), аспирацию слизи и рвотных масс из трахеобронхального дерева, оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); при длительной ИВЛ - наложение трахеостомы;

- при острой сосудистой недостаточности - трансфузионную терапию (полиглюкин, гемодез), применение возопрессорных средств (эфедрин, допамин и др.), использование глюкокортикоидных гормональных препаратов в больших дозах;

- при острой сердечной недостаточности - поляризующую смесь, сердечные гликозиды в сочетании с препаратами калия; при остановке сердца - прямой массаж сердца;

- поддержание кислотно-основного и водно-электролитного баланса.

Специализированная медицинская помощь в полном объеме включает в себя следующие мероприятия:

- проведение антидотной дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии (атропин в соответствующих дозах, антигистаминные препараты, препараты кальция и калия, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия, кровезамещающие жидкости, обильное питье);

- при выраженном астеническом синдроме необходимо общеукрепляющее лечение (курс глюкозы с витаминами внутривенно, назначение внутрь витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, пантотеновой кислоты, рутина), тонизирующие, седативные и снотворные средства, АТФ, пирацетам, этомерзол и др.;