Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Патогенетическая терапия






Основные направления патогенетической терапии:

· инфузионно-дезинтоксикационная терапия

· противошоковая терапия

· коррекция ДВС-синдрома

· респираторная терапия

· дегидратационная терапия

· противоотечная терапия

· метаболическая и нейровегетативная защита мозга

· восполнение энерготрат организма

· коррекция стресс-поражений ЖКТ

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия проводится с целью купирования синдрома системного воспалительного ответа, коррекции реологических нарушений и расстройств микроциркуляции, достижения нормоволемии (простейшие критерии нормоволемии: ЦВД – 6-8 см вод.ст., диурез – 0.5 мл/кг/ч, симптом «белого пятна» не более 3 сек). С этой целью в объем инфузий, определяемый с учетом водно-элекролитного балланса больного, включаются полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез, свежезамороженная плазма, альбумин, контрикал, пентоксифиллин. Длительность курса определяется состоянием больного. При неосложненных формах менингита длительность инфузионно-дезинтоксикационной терапии, не превышает, как правило, 3-5 суток.

Введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, противопоказано из-за риска усиления метаболического ацидоза в тканях головного мозга.

Противошоковая терапия направлена на восстановление остро нарушенного системного кровотока. При бактериальных нейроинфекциях инфекционно-токсический шок обусловлен, прежде всего, токсинемией (чаще всего – эндотоксинемией), т.е. это – вазогенный шок в острейшем периоде заболевания и смешанный шок (вазогенный + гиповолемический) – в разгаре болезни. Целью противошоковой терапии является нормализация гемодинамики (АД, ЧСС), и восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в головном мозге, почках и легких. Это достигается инфузионной терапией в объеме 3-5 литров (но не менее 40 мл в сутки на 1 кг веса – суточной потребности человека в жидкости) при соотношении кристаллоидов и коллоидов 2: 1, под контролем ЦВД, осмолярности, электролитного состава плазмы, уровня белка сыворотки крови. При угрозе развития синдрома Уотерхауза-Фридериксена (обильная геморрагическая сыпь, симптомы резистентного ИТШ) обязательным является введение кортикостероидов в дозах 300 – 1000 мг в сутки (с учетом тяжести состояния и глубины шока) и более (в преднизолоновом эквиваленте). Следует иметь ввиду, что при наличии симптомов отека-набухания головного мозга на фоне отсутствия признаков шока целесообразнее вводить дексаметазон, а не преднизолон.

В зависимости от тяжести состояния и веса больного, при неэффективности проводимой противошоковой терапии назначается допамин в дозе3-8 мкг/кг/мин и выше под контролем АД, ЦВД, диуреза.

Коррекция ДВС-синдрома осуществляется на ранней стадии (гиперкоагуляции) сочетанием введения кристаллоидных растворов и препаратов улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин и др.). Так же применяется пентоксифиллин), уменьшающий вязкость крови, улучшающий микроциркуляцию и увеличивающий концентрацию кислорода в тканях.

На поздней гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома (кровоточивость слизистых, носовые и маточные кровотечения, кровотечения из мест инъекций, желудочно-кишечные кровотечения и др.) показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, теплой крови, тромбоцитарной массы. Так же необходимо введение контрикала в дозе до 100000 КИЕ/сут, как препарата влияющего на каталитическое взаимодействие между различными факторами свертывания и фибринолиза. Введение контрикала в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома не допустимо! В связи с этим, коррекция ДВС-синдрома проводится под контролем показателей коагулограммы (фибринолитическая активность, спонтанный фибринолиз, АЧТВ и др.) и числа тромбоцитов.

Следует крайне осторожно применять антикоагулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин) при ДВС-синдроме (особенно в стадии гипокоагуляции) из-за повышенного риска развития кровотечений.

Респираторная терапия имеет своей целью нормализацию оксигенации крови, купирование дыхательной гипоксии и гиперкапнии. При неосложненных генерализованных формах менингококковой инфекции всем больным показана ингаляция увлажненного кислорода через назофаренгиальный катетер.

Следует отметить существенную разницу в подходах к проведению респираторной поддержки при таких осложнениях как отек-набухание головного мозга и РДСВ.

В случае появления признаков ОНГМ (2 степень отека) – тахипноэ с ЧДД ³ 38-40 в 1 мин. длительностью более 2 часов, патологический тип дыхания, развитие судорожного синдрома – показана интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме адекватной вентиляции (PaCO2 – 30-35 мм рт.ст., PaO2 > 98 мм рт.ст., SaO2 > 95%), без применения режима ПДКВ во избежание увеличения внутричерепного давления. При развитии комы прежде всего адекватная ИВЛ способствует восстановлению кровообращения и перфузионных процессов в тканях ГМ, снижает энергозатраты и кислородную цену дыхания. В тех клинических случаях, когда предполагается длительная ИВЛ, методом выбора является трахеостомия, позволяющая проводить качественную санацию трахеобронхиального дерева. Это также является профилактикой вентилятор-ассоциированных, в т.ч. нозокомиальных, пневмоний и полисинуитов. При этом в комплекс лечебных мероприятий включается и эндотрахеальное введениие муколитических препаратов (АЦЦ) и фибробронхоскопия с целью санации трахеобронхиального дерева.

При развитии РДСВ перевод на ИВЛ осуществляется при прогрессирующей дыхательной недостаточности (PaO2< 70 мм рт.ст., SaO2< 90%, тахипноэ 30 в 1мин и более). Рентгенологическая картина легких при РДСВ аналогична наблюдаемой при интерстициальном отеке легких. В связи с чем РДСВ часто путают с отеком легких. Респираторная поддержка при РДСВ проводится в режиме принудительной вентиляции с соблюдением следующих условий:

· пиковое давление в дыхательных путях (PIP) ниже 35 см вод.ст.;

· давление плато (Pplateau) ниже 30 см вод.ст.;

· инспираторная фракция кислорода (FiO2) ниже 60%;

· ДО (Vt) менее 10мл/кг;

· Неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;

· Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст);

· Применение вспомогательных режимов респираторной поддержки;

· Применение маневров открытия альвеол.

Дегидратационная терапия направлена на купирование синдромов внутричерепной гипертензии и отека и набухания головного мозга, угрожающих жизни. Она проводится с использованием различных групп препаратов – осмодиуретиков, салуретиков, онкодегидротантов, глицерина.

Маннитол- препарат экстренной дегидратации, осмодиуретик, 10-15% раствор которого вводят внутривенно из расчета 0, 5-1, 0 г/кг, первая доза вводится быстро капельно (200 капель в 1 мин.) и составляет около половины суточной, затем скорость введения уменьшают до 30 капель в 1 мин.. Действие препарата начинается через минуты, максимально - через 2-3 часа и заканчивается через 6-8 часов. Маннитол снижает ВЧД на 50-90%. В этом случае из-за повышения экскреции пенициллина с мочой суточную дозу его необходимо увеличить до 400 000 – 500 000 ЕД/ кг массы тела с интервалом между введениями 3 ч. Используется маннитол только при угрозе или развившейся дислокации ГМ.

Следует помнить о необходимости постоянного контроля за осмолярностью плазмы. При осмолярности плазмы выше 290 мосм/л осмодиуретики не используют (возможен феномен отдачи). Введение салуретиков перед введением маннитола или через 2 часа после предупреждает данный побочный эффект. Препарат не назначается при артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности (вызывает гиперволемию), а также при нарушении почечной фильтрации. Кроме маннитола может быть использован 40% раствор сорбитола в дозе 1 г/кг, а также реоглюман (комбинированный препарат маннитола и реополиглюкина, по 400 мл 1 – 2 раза в сутки под контролем ЦВД) с более мягким действием.

Лазикс (группа салуретиков) являющийся препаратом для стартовой дегидратационной терапии (разовая доза 1-2 мг/кг) особенно эффективен в сочетании с эуфиллином (в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки). Длительное и неконтролируемое применение приводит к потере натрия, гиповолемии, потере калия и хлора (из-за метаболического ацидоза на фоне массивной дегидратации). Поддержание осмолярности плазмы и ее электролитного состава достигается введением мафусола (400 мл 1 –2 раза в сутки), физиологического раствора, по показаниям – гипертонических растворов.

К онкодегидратантам относятся свежезамороженная плазма и альбумин (10-20 % раствор). Альбумин не вызывает феномен отдачи и несомненно является препаратом выбора при проведении дегидратационной терапии.

Противоотечная терапия, помимо дегидратационных мероприятий, предусматривает использование кортикостероидов. Кортикостероиды действуют как стабилизаторы гематоэнцефалического барьера. Дозы препаратов зависят от состояния больного, при критических состояниях – в преднизолоновом эквиваленте не менее 10-15 мг/кг веса в сутки с начальной дозой до 200 мг. В терапии отека и набухания головного мозга предпочтение отдается дексазону – суточная доза 20-24 мг, в 3-4 введения, внутривенно и гидрокортизону (100-500 мг на введение с 3-6 часовыми интервалами, детям – суточная доза не менее 25 мг/кг веса). Следует помнить о том, что при дислокационном синдроме объем вводимых растворов не должен превышать 70-75% физиологических потребностей.

Метаболическая и нейровегетативная защита мозга предполагает проведение адекватной седации больного, улучшение метаболических процессов в головном мозге, купирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой и оболочечной ткани.

Адекватная седация достигается производными бензодиазепина (реланиум, седуксен), барбитуратами (тиопентал натрия), нейролептиками (дроперидол), оксибутиратом натрия.

Для потенциирования метаболических процессов в головном мозге показано назначение актовегина, увеличивающего транспорт и накопление глюкозы и кислорода, повышает их внутриклеточную утилизацию, обеспечивая энергетические потребности клеток головного мозга.

Купирование оксидантного стресса целесообразно проводить с использованием препаратов, содержащих фумарат натрия (мафусол, полиоксифумарин), который обладает антиоксидантным и антигипоксическим действием, устраняет метаболический ацидоз, восстанавливает энергетический обмен на уровне клетки.

Применение препаратов ноотропного действия (ноотропил, глиатилин и др.) в фазу разгара острых церебральных осложнений менингококкового менингита и менингоэнцфалита нецелесообразно. Назначение их следует отложить до регресса синдрома отека-набухания головного мозга.

К физическим методам защиты относятся общая и церебральная гипотермия (прикладывание льда к голове и артериям шеи). Кроме этого показано использование литических (жаропонижающих) препаратов и смесей.

Любая инвазивная лечебная или диагностическая манипуляция (пункция, катетеризация, санация трахеобронхиального дерева, перевязки, транспортировка и др.) предусматривает предварительное введение седативных препаратов (оксибутират натрия, диазепам).

Восполнение энерготрат организма и активация восстановительных процессов являются обязательным условием борьбы с белково-катаболитными нарушениями, всегда осложняющими течение тяжелых инфекционных, в т.ч. нейроинфекционных заболеваний. Основной способ восполнения энерготрат – налаживание адекватного энтерального и парентерального питания. Для этого с момента поступления больного налаживается энтеральное зондовое питание. Если в норме основной обмен составляет 1800-2000 ккал/сутки, то при тяжелых инфекциях суточная потребность повышается до 40 ккал/кг, т.е. до 4800 ккал/сутки в среднем. Кроме этого необходимым условием адекватного питания является восполнение дефицита азота, суточная потребность в котором повышается до 30 г. Обычный пищевой рацион, даже при условиях дополнительного питания, не в состоянии перекрыть эти потребности.

При тяжелом и осложненном течении менингита показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресс-поражений слизистой желудка и 12-перстной кишки. С этой целью внутрь (или в зонд) назначаются:

· Циметедин – внутрь 200 мг 1 раз в сутки;

· Фамотидин (Квамател) – по 20 мг в/венно 2 раза в сутки в 200 мл 5% раствора глюкозы;

· Омепразол – внутрь 20 мг 1-2 раза в сутки;

· Де-нол – по 1 таб. 3 раза в день.

Симптоматическое лечение предусматривает введение анальгетиков (в том числе наркотических), нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак и др. – парентерально или в ректальных свечах), при обострении (декомпенсации) сопутствующих соматических заболеваний – их своевременная медикаментозная коррекция.

Восстановительная терапия в остром периоде заболевания заключается в адекватной метаболической и нейровегетативной защите мозга (см. выше), адекватном питании и назначении 2-х кратных доз витаминов. В периоде реконвалесценции к этим методам добавляются расширение режима, массаж и ЛФК, физиотерапевтические процедуры, по показаниям – коррекция иммунологических нарушений, назначение препаратов актопротективного действия (бемитил), психоэнергизаторов (ноотропил, аминалон, пантогам), адаптогенов (сапарал, пантокрин, китайский лимонник, валериана, элеутерококк, заманиха и др.), ангиотропов (доксиум – по 250 мг 3 раза в день) и др. В случае развития неврологических и других (органных) осложнений терапия дополняется с учетом рекомендаций врачей-специалистов.

Препараты иммунокорригирующей терапии назначаются в периоде реконвалесценции. Обязательным условием для ее назначения и проведения должно быть развернутое иммунологическое обследование больного с изучением всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета, в том числе интерферонового статуса. Показаны препараты заместительной интерферонотерапии (рекомбинантные интерфероны альфа-2), препараты биологической иммунокоррегирующей терапии – ронколейкин, в суточной дозе 500 тыс. МЕ, капельно, медленно 1 раз в сутки, до 3 введений в неделю, препараты пассивной иммунотерапии – пентаглобин, суточная доза 5 мл/кг веса, 1 раз в сутки, очень медленно со скоростью 0.5 мл/кг веса в 1 час или донорский иммуноглобулин.

Особое внимание должно уделяться уходу за больным – профилактике и лечению пролежней и опрелостей, санации дыхательных путей, профилактике аспирационных осложнений, обработке кожи и слизистых, профилактике контрактур, проветриванию и дезинфекции палаты и другим мероприятиям. Именно уход за больными в сочетании с адекватной комплексной терапией снижает вероятность развития осложнений и способствует выздоровлению.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.