Дифференциальная диагностика менингококкового менингита (в начальном периоде) с гриппом и другими ОРЗ в медицинском пункте войсковой части

(К.С. Иванов)

Примечание. Порог принятия решения ±20.

Пример.

Больной С., 18 лет. обратился в медицинский пункт войсковой части через 7 ч от начала заболевания с жалобами на озноб (ДК +0, 3), от­сутствие аппетита (ДК +4, 0), боли в глазных яблоках (ДК +3.1), умеренную головную боль в лобно-височных областях (ДК +2, 7), боли в мышцах и костях всего тела (ДК +2, 0), Температура тела 38.5 С (ДК +1, 5). Кожные покровы сухие (ДК +4, 8). Тошноты и рвоты не было (ДК —3, 1). Общая гиперестезия — светобоязнь, гиперакузия, гиперестезия кожи (ДК +5.2). Ринофарингит, который появился за четыре дня до ухудшения состояния (ДК +4, 2). Отсутствовали призна­ки ларингита (ДК +0, 4), трахеита (ДК +0, 6), бронхита (ДК +0, 1). Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига не выявлялись (ДК —3, 5 и —2, 6), но отмечалась анизорефлексия сухожильных и брюшных рефлексов (ДК +8, 7). Таким образом по таблице превыша­ется порог принятия решения (сумма ДК +37, 6). Следует ставить предварительный диагноз «менингококковый менингит, начальный период» и проводить мероприятия по оказанию неотложной помощи и гос­питализации больного.

Заподозрить менингококцемию позволяет острое начало, резко вы­раженный синдром общей интоксикации (озноб, повышение темпера­туры до высоких цифр, отсутствие аппетита, головная боль, тошнота и рвота, жажда), характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся с первых часов болезни, данные гемограммы.

При менингококковом назофарингите симптомы интоксикации вы­ражены слабо, имеются катаральные явления в верхних дыхательных путях, нейтрофильный лейкоцитоз, возможно ускорение СОЭ.

Во время эпидемических вспышек большое значение дли диагности­ки имеют данные эпидемиологического анамнеза.

В инфекционном отделении госпиталя. Для окончательного под­тверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости, которую получают путем люмбальной (спинномозговой) пункции.

Показаниями для выполнения спинномозговой пунк­ции являются: лихорадка 38 – 40 º С, сильнейшая головная боль, рвота, признаки общей гиперестезии, появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены или сомнительны.

Противопоказания к проведению спинномозговой пункции:

- выраженные нарушения гемодинамики и (или) дыхания;

- нарастающий ДВС-синдром;

- признаки отека и набухания головного мозга с развитием синдромов дислокации и вклинения; начальными проявлениями последнего является синдром Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), нарушение зрачковых реакций, угнетение сознания, прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика и судорожный синдром.

- локальная неврологическая симптоматика, свидетельствующая о возможном внутричерепном объемном процессе. Спинномозговая пункция особенно опасна при внутричерепных объемных процессах – опухоли, абсцессе, гематоме. При очаговой неврологической симптоматике следует осмотреть глазное дно и при наличии отека соска зрительного нерва отказаться от проведения люмбальной пункции.

Осложнения после спинномозговой пункции. После пункции головная боль наблюдается у 10-30% больных, она возникает в первые 1-3 суток и держится до 5 дней, иногда несколько недель. Вероятно, головная боль обусловлена истечением спинномозговой жидкости из постпункционного отверстия в твердой мозговой оболочке, преходящей ликворной гипотензией и натяжением оболочек головного мозга. Предотвратить данное осложнение можно применением тонких пункционных игл и переворачиванием больного после пункции на живот. Терапия данного состояния заключается в проведении внутривенных инфузий и постельном режиме. В случае упорной головной боли в тот же межпозвоночный промежуток (место предыдущей пункции) вводят аутокровь, которая организуясь, образует своеобразную «заплату» («пробку»), препятствующую истечению ликвора.

Давление ликвора у больных менингококковым менингитом повышено до 200-600 мм вод.ст. Жидкость вытекает частыми каплями, нередко — струей. В тех случаях, когда спинномозговая жидкость приоб­ретает характер густого гноя, она вытекает из иглы редкими каплями или даже полностью закрывает просвет иглы. В первые часы болезни ликвор становится опалесцирующим, затем мутным. Резко увеличива­ется цитоз - до 10000 клеток в 1 мкл и более, с явным преобладанием нейтрофилов (80-100% от общего числа лейкоцитов). Повышает­ся содержание белка - до 1—3 г/л иногда, в тяжелых случаях до 10-15 г/л и более. У большинства больных выявляется клеточно-белковая диссоциация: сравнительно небольшое количество белка при очень высоком цитозе. Глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов.

В первые часы болезни изменения ликвора могут быть еще нехарактерными для менингококкового гнойного менингита: спинномозговая жидкость еще не мутная, а лишь слегка опалесцирует, число клеток не превышает 1000 в 1 мкл, нет четкого преобладания нейтрофилов.

Диагностическое значение для менингококковой инфекции имеет вы­явление в периферической крови высокого лейкоцитоза, нейтрофилеза с резким сдвигом влево, а со вторых суток болезни — резкое повышение СОЭ.

Большое значение в диагностике имеют результаты бактериологи­ческих исследований спинномозговой жидкости, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выяв­ления роста противоменингококковых антител в сыворотке крови.

Однако отрицательные результаты бактериологических исследова­ний на менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менинго­кокковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки вполне возможен клинико-эпидемиологический диагноз и в случае легких форм менингитов. Диагноз менингококкового назофарингита и спорадических случаев менингококкового менингита, протекающего в легкой форме, должен документи­роваться обнаружением менингококка.

Клиническая диагностика менингококкового менингита не вызывает особых затруднений в случае сочетанного течения менингита и менингококцемии. При изолированном течении менингита, вызванного N. meningitidis, лишь анамнестические и эпидемиологические сведения (предшествующий назофарингит, больной из очага) косвенно могут указать на этиологию заболевания.

Менингококковый менингит необходимо дифференцировать с ме­нингитами иной этиологии (см. таблицу 3).

В первые сутки заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика с менингизмом, а также с серозными менингитами.

Менингизм может наблюдаться при остром течении многих инфек­ционных заболеваний (грипп, острые респираторные инфекции, пнев­монии, дизентерия, брюшной и сыпной тифы и др.). Менингеальные симптомы в этих случаях напоминают менингит, однако, при исследова­нии спинномозговой жидкости, кроме повышенного давления, никаких патологических изменений не обнаруживается. После выпускания жид­кости до нормального ликворного давления состояние больных улуч­шается, менингеальные симптомы исчезают.

Дифференциальная диагностика с серозными менингитами вирус­ной этиологии (вирусы эпидемического паротита, группы Коксаки, ЕСНО) полиомиелита, доброкачественного лимфоцитарного хориоменингита, клещевого энцефалита и др.) обычно не вызывает особых трудностей. Необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, кли­нические данные и результаты исследования спинномозговой жидкости в динамике заболевания.

Таблица 3

Важнейшие ликворологические дифференциально-диагностические признаки бактериальных гнойных менингитов, серозных менингитов вирусной и бактериальной этиологии, субарахноидального кровоизлияния и менингизма

Туберкулезный менингит в большинстве случаев отмечается посте­пенным началом и медленным развитием. Температура в первые дни обычно субфебрильная, общее самочувствие мало нарушено. Менингеальный синдром становится отчетливым лишь к 5—6 суткам болез­ни. В ликворе при сравнительно невысоком лимфоцитарном цитозе оп­ределяется большое количество белка и снижение уровня сахара. Увеличение СОЭ отмечается лишь после десятых суток болезни. Следует учитывать наличие первич­ного туберкулезного очага, контакт с больным туберкулезом, резуль­таты бактериологических и серологических исследований.

В отдельных случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики менингококкового менингита с мозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями, исключить которые позволяет кровянистый характер спинномозговой жидкости.

Наиболее часто менингококковый менингит приходится дифференци­ровать с гнойными менингитами иной этиологии (чаще всего это Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Listeria monocytogenes.). Следует учитывать при этом, что стрептококковые и стафилококковые гнойные менингиты имеют, как правило, вторичное происхождение, так как являются метас­татическими очагами острых и хронических гнойных процессов (отиты, мастоидиты, синуситы, гнойники на коже, остеомиелиты, бронхоэктазы, пневмонии, абсцессы легких и т.д.), а также развиваются у больных сепсисом, бактериальным эндокардитом. Факторами, способствующими развитию менингита, не­редко являются травмы черепа.

При менингите, вызванном Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева-Пфейффера), так­же отмечается поражение других органов (отиты, бронхиты, пневмо­нии, конъюнктивиты), волнообразное течение с выраженной интокси­кацией и гепатолиенальным синдромом, резкое помутнение ликвора при умеренном цитозе (до 1—2 тыс. в 1 мкл) за счет огромного коли­чества возбудителей, находящихся в спинномозговой жидкости.

Очень трудно отличить менингококковый менингит от пневмококкового, при котором первичный очаг может отсутствовать. В дифференциальной диагностике может помочь исследование ликвора. При пневмококковом менингите цвет ликвора может быть желтоватым или желтовато-зеленым. При менингококковом менингите цвет ликвора только беловатый.

Гнойные менин­гиты иной этиологии (вызванные различными типами сальмонелл, палочкой Фридлендера, синегнойной палочкой, грибами) встречаются редко. При менингите, вызванном синегнойной палочкой, характерный сине-зеленый цвет ликвора позволяет предположить этиологию заболе­вания. Следует также учитывать, что геморрагическая сыпь, характер­ная для менингококковой инфекции не встречается при гнойных менин­гитах иной этиологии. Однако решающая роль в дифференциальной диагностике различных гнойных менингитов принадлежит бактериологи­ческим исследованиям.

Экстренная бактериоскопия с окраской мазков крови и ликвора по Граму имеет неоценимое значение и является обязательной для диагностики бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) и назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (Таблица 4).

Таблица.4.