Задача №29

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность III стадии.

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.

Объективно: состояние тяжелое. Пациентка заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Рост 162 см, масса тела 48 кг Кожные покровы сухие, цианотичньие. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме. Стул был трое суток назад, диурез 1300 мл.

Задания:

1. Определить проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной проблеме.

2. Провести инструктаж пациентки и ее родственников по определению качеств пульса.

З. Продемонстрировать технику ухода за ротовой полостью пациентки.

4. Приготовить 10 литров 0, 5 % раствора хлорной извести для мытья полов в палате.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

существующие:

- сильная слабость;

- отсутствие аппетита;

- недостаток массы тела;

- частый пульс;

- сердцебиение;

- дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния.

- одышка в горизонтальном положении;

- развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов;

- нарушение целостности кожных покровов в пояснично-крестцовой области;

- запор;

- не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости;

- дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.

потенциальные:

- высокая степень риска развития пролежней;

- высокая степень риска возникновения острой сердечной недостаточности;

- высокая степень риска развития острой дыхательной недостаточности;

- высокая степень риска развития почечной недостаточности;

- высокая степень риска падений и травм из-за слабости;

приоритетная: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.

План сестринского вмешательства

1. сестра обеспечит выполнение врачебных назначений;
2. сестра обеспечит постельный режим;
3. сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру, влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку;
4. сестра позаботится о способах экстренной связи;
5. сестра будет оценивать состояние кожных покровов каждый день;
6. сестра будет менять положение пациентки в постели каждые 2 часа в течение суток;
7. сестра использует противопролежневый матрац;
8. сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения;
9. сестра обеспечит разглаживание простыни и одежды ежедневно 2 раза в день.
10. сестра обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема;
11. сестра проведет массаж с 10 % камфорным спиртом вокруг поражения на поясничнокрестцовой области;
12. сестра проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания;
13. сестра обеспечит получение пациенткой белка в количестве 100г в сутки;
14. сестра обеспечить прием пациенткой витамина «С» не менее 500 мг в сутки;
15. сестра обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода;
16. сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости до 1, 5 литров, по согласованию с лечащим врачом;
17. сестра обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях;
18. сестра обучит родственников пациента правилам перемещения пациента в постели.

Студент демонстрирует инструктаж пациентки и ее родственников по определению качеств пульса.

Студент демонстрирует технику туалета полости рта на муляже.

Студент приготовит 10 литров 0, 5% раствора хлорной извести для мытья полов в палате.