Представление Заявителя

(бланк организации)

Оргкомитет муниципального тура

конкурса «Учитель года – 2015»

________________________________________________________________

(полное наименование выдвигающей организации - Заявителя)

выдвигает________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество участника Конкурса)

_____________________________________________________________

(занимаемая должность и место работы участника Конкурса)

на участие в муниципальном этапе конкурса «Учитель года - 2015".

Руководитель организации Подпись

________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

ЗАЯВКАУЧАСТНИКА________________________________________

ДЕВИЗ, ПОД КОТОРЫМ УЧАСТНИК ВЫСТУПАЕТ НА КОНКУРСЕ:

З аявка участника – это документ, по которому участник будет представлен на сайте Министерства образования и науки Республики Татарстан, в публикациях, сборниках материалов для жюри.
Оформляя заявку, необходимо убрать все подсказки, не изменять и не применять другого оформления.

Документы должны быть аккуратно сброшюрованы в одну папку в последовательности, приведенной в заявке, с приложением компакт-диска с электронной копией заявки.

_____________________________ 1.Общие сведения

Город, район Республики Татарстан

Населенный пункт; ______________

Фамилия ___________

Ими __________________

Отчество__________________

Дата рождения (день, месяц, год)______________________

Мес то рождения______________________

2. Работа Должность (по штатному

расписанию)

Место работы (название учебного

заведения по уставу)___________________

ФИО директора образовательного

учреждения ________________

Год приема на работу _________________

Послужной список (укажите места вашей работы за последние 10 лет и год поступления)

Преподавательская деятельность по совместительству (укажите, где и в

каком качестве)_______________________

Классное руководство (укажите

параллели) _______________________

Педагогический стаж (полных лет на

момент заполнения анкеты)_________________

Квалификационная категория Достижения учащихся (олимпиады, конкурсы, соревнования и т.д.)

(уровень и место)* ______________

Личные достижения (участие в
профессиональных конкурсах
(уровень и место)*__________________

^Подтверждающие документы

3. Образование
Образование (укажите название и год
окончания учебного заведения,
факультет) __________________

Знание языков (укажите каких и степень владения)

Ученая степень (если имеется),
название диссертационной работы
(работ) _______________

4. Общественная деятельность

Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды) Членство в общественных организациях (укажите название и год

вступления) ________________

Работа в органах государственной
власти, муниципалитетах (укажите
название, год избрания, назначения,
должность)_________________

5. Семья

Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее)

профессию)_______________

Дети (укажите имя и возраст детей)

6. Увлечения

Хобби

Спорт, которым увлекаетесь

Чем Вы можете «блеснуть» на сцене?

Рабочий адрес

Домашний адрес _______

Рабочий телефон Домашний телефон Мобильный телефон

Факс ________

Рабочая электронная почта Личная электронная почта

7. Контакты

(индекс) (индекс)

(междугородний код) (междугородний код) (междугородний код) (междугородний код)

Адрес личного сайта в Интернете, где
размещена информация для
конкурсного задания «Интернет-
ресурс» ________

Адрес школьного сайта в Интернете

8. Документы

Паспорт (серия, номер, кем и когда
выдан)________ ______

инн

Страховое свидетельство пенсионного
фонда_____________

9. Авторские образовательные программы, методики и технологии
М Название Описание (не более 20 слов о Результативность (не

каждой программе, методике, более 20 слов о каждой
технологии) программе, методике,

[

технологии)

№ Название

10. Формы внешней оценки результатов*

Срок проведения Итоговые

результаты

*.В данной таблице следует использовать результаты Республиканского тестирования, Единого государственного экзамена, теста Р18 и др., социологических и прочих исследований и т. д.

1. Ваше заветное желание?

Общие вопросы

2. Ваши кумиры в профессии?

3. Напишите юмористический случай из Вашей педагогической практики

4. Победитель конкурса «Учитель XXI века -это...» продолжите фразу.

5. Ваши пожелания организаторам конкурса «Учитель года России -2013».

* Ответ - по желанию.

_________________________ Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.

Подтверждаю правильность изложенной в заявке информации. Даю разрешение на внесение информации в базу данных и использование заявки в некоммерческих целях для размещения в Интернете, буклетах и периодических образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки

Подпись

Дата