Лечебная тактика и способы оперативного лечения

Паховая грыжа. Методом выбора является оперативное лечение паховой грыжи. Современное развитие детской хирургии, анестезиологии, службы ре­анимации и интенсивной терапии позволяет проводить операции у де­тей любого возраста. В настоящее время считается, что оперативное лечение по поводу паховой грыжи показано в любом возрасте ребенка по установлению диагноза. Однако, грыжесечение у новорожденно­го при необходимости возможно лишь в детском хирургическом учреждении, где имеется центр или отделение хирургии новорожденных. При не осложненной паховой грыже плановое оперативное вмешательство оптимально в возрасте 6 месяцев. При наличии частых повторных ущемлений срок плановой коррекции рационально уменьшить до 3 мес. При наличии относительных противопоказаний /ослабленное состояние ребенка, гипотрофия, рахит и т.д., паховой грыже, сопровождающейся гнойничковыми поражениями кожи, опрелостями, пневмонией и пр. / срок оперативного вмешательства откладывают на более старший возраст /6-12 месяцев/.

Единственно радикальным способом лечения па­ховых грыж у детей является оперативное вмешательство. Консерва­тивное лечение /применение бандажей и др./ успеха в детском возрасте не имеет.

В связи с тем, что причиной грыж у детей служит наличие необлитерированного влагалищного отростка брюшины, основной целью оперативного лечения является удаление грыжевого мешка. Укрепление передней стенки и сужение наружного отверстия пахового канала имеют второстепенное значение. Поэтому у детей применяют более простые методы грыжесечения, чем у взрослых.

У детей применяют следующие основные способы грыжесечения: по Дюамелю, по Ру-Краснобаеву и по Мартынову. Операции Дюамеля и Ру- Краснобаева показаны детям младшего возраста /до 5 лет/ при наличии неосложненной паховой грыжи. Способ Мартынова применяют у детей старшего возраста, при ущемленных паховых грыжах и при боль­ших грыжах в любом возрасте.

Все хирургические вмешательства проводят под общим обезболиванием.

Рис. 3. Оперативный доступ при грыжесечении.

Оперативным доступом (рис. 3) чаще всего служит косой разрез кожи по ходу пахового канала, реже пользуются поперечным разрезом по кожной складке паховой области. После разреза кожи обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, наружное паховое кольцо и пупартову связку. Затем, начиная от шейки, производят выделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка его прошивают у шейки шелком, перевязывают и отсекают. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения должна уйти вверх под мышцы живота. Удаление оставшейся дистальной части грыжевого мешка необязательно.

При операции Дюамеля (рис.4) обработка грыжевого мешка осуществляется через «окончатый» разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, пластика пахового канала не производится и оперативное вмешательство заканчивается после отсечения грыже­вого мешка.

Рис. 4. Схема грыжесечения по Дюамелю.

Метод Ру-Краснобаева предусматривает проведение пластики пахо­вого канала без его вскрытия: на ножки наружного пахового кольца накладывают шов с таким расчетом, чтобы суженное отверстие свободно пропускало элементы семенного канатика /для контроля вводят кончик мизинца/. Затем для сужения пахового канала накладывают несколько швов на апоневроз, формируя его дупликатуру (рис. 5).

Рис. 5. Схема грыжесечения по Ру-Краснобаеву.

У девочек паховый канал зашивают наглухо, так как нет необходимости оставлять просвет для семенного канатика.

При операции по Мартынову после обнажения апоневроза вскрывают паховый канал, грыжевой мешок выделяют до внутреннего пахового кольца, прошивают, отсекают. Затем внутренний лоскут рассеченного апоневроза подшивают изнутри к пупартовой связке, а наружный лоскут фиксируют к внутреннему сверху в виде «полы пальто» (рис. 6).

Рис. 6. Схема грыжесечения по Мартынову.

Модификацией операции является способ Рошаля, при котором лос­кут апоневроза фиксируется к пупартовой связке гофрирующим швом путем дополнительного вкола иглы.

Основными причинами рецидива паховой грыжи служит недоста­точно высокое пересечение вагинального отростка, а также техни­ческий " конфликт" оперирующего хирурга с шейкой грыжевого мешка. Оперативное лечение в подобных наблюдениях проводят, соблюдая приведенные выше принципы.

Ущемленная паховая грыжа. Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции. Однако, у недоношенных ново­рожденных и грудных детей, а также у детей старшего возраста с сопутствующими заболеваниями /ОРИ, пневмония, диспептические расстройства, гнойничковые поражения кожи и др./ возможно проведение консервативного лечения, в том случае, если с момента ущемления прошло не бо­лее 12 часов.

Абсолютными показаниями к операции являются случаи, когда не из­вестен анамнез или с момента ущемления прошло более 12 часов; на­личие воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания; ущемление у девочек (независимо от срока его возникновения, так как содержимым грыжевого мешка у них обычно бывают придатки матки, ко­торые не только ущемляются, но и ротируются, что ведет к их быст­рому некрозу), безуспешность попыток консервативного вправления.

Консервативное лечение включает в себя комплекс мероприятий, направленных на создание условий для самостоятельного вправления грыжевого содержимого. С этой целью больному вводят спазмолитики, обезболивающие препараты в возрастной дозировке, назначают теплую ванну или грелку на область грыжевого выпячивания, после чего ук­ладывают ребенка с приподнятым ножным концом. Консервативное лече­ние проводят в течение 1, 5-2 часов, после чего, при его неэффективности, переходят к оперативному вмешательству. Приблизительно в 1/3 случаев удается ликвидировать ущемление консервативным путем. Следует помнить, что попытки вправить грыжу руками абсолютно недопустимы, так как может произойти повреждение ущемленных органов.

В случае вправления грыжи в результате консервативных мероприя­тий или после премедикации до начала наркоза ребенка оставляют в стационаре для динамического наблюдения /опасность повторного ущемления и некроза вправленного грыжевого содержимого/, проводят необходимое исследование и оперируют в плановом порядке.

Техника операции при ущемленной паховой грыже имеет некоторые особенности: вначале необходимо вскрыть грыжевой мешок и произвес­ти ревизию его содержимого. При ущемлении 2-х кишечных петель нужно помнить об опасности ретроградного ущемления, для исключения которого осматривают промежуточную петлю. Если ущемленные органы не изменены, их вправляют в брюшную полость. Перед вправлением ущемляющее наружное паховое кольцо рассекают вместе с апоневрозом. В ряде случаев бывает необходимым рассечь и внутреннее паховое коль­цо. После погружения органов в брюшную полость грыжевой мешок обрабатывают обычным способом. В дальнейшем ревизуют весь семенной канатик. Особое внимание обращают на яичко, осторожно возвращая его в мошонку. Если ущем­ление грыжи сочеталось с крипторхизмом, то грыжесечение заканчи­вают обязательным низведением и фиксацией яичка. Предпочтение от­дают методу Петривальского-Шумакера. Пластику пахового канала у мальчиков производят по методу Мартынова или Рошаля, у девочек паховый канал ушивают наглухо.

Если при ревизии грыжевого содержимого обнаруживаются признаки нарушения кровообращения в стенке кишки, в ее брыжейку вводят 0, 25 % раствор новокаина, согревают кишку салфетками, смоченными в теплом, физиологическом растворе. При отсутствии эффекта от этих мероприя­тий нежизнеспособный участок кишки резецируют с наложением межкишечного анастомоза. В тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка являются придатки матки или сальник, их также резецируют в пределах здоровых тканей.

Прогноз при паховой грыже благоприятный. При плановой oneрации летальные исходы не наблюдаются. Однако они могут быть в 0, 8-2, 5% случаев при ущемленной грыже и связаны с общими осложне­ниями (пневмонии и др.). Следует отметить, что улучшение результатов грыжесечения и сни­жение числа осложнений связано с постоянной информацией большого и часто меняющегося коллектива хирургов, с совершенствованием тактики и техники грыжесечения, а также с обучением и строгим контролем работы молодых хирургов.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика. В связи с тем, что в течение первых лет жизни водянка нередко рассасывается, оперативное лечение производят после 2-3-го года жизни ребенка.

У детей раннего возраста при большой, напряженной водянке яичка во избежание его атрофии иногда показано применение пункционного метода лечения.

Для хирургического лечения водянки оболочек яичка и семенного канатика применяют операцию Росса, Винкельмана и Бергмана. При всех типах операций доступ к паховому каналу и вагинальному отростку брюшины аналогичен таковому при операции по поводу паховой грыжи.

А. Б. В.

Рис. 7. Схема устранения водянки оболочек яичка (А – по Россу; Б, В – по Винкельману).

Операция Росса (рис. 7 – А) показана при сообщающихся формах водянки. Целью ее является устранение сообщения между водянкой и брюшной полостью и создание условий для оттока водяночной жидкости. После перевязки и отсечения вагинального отростка в собственных оболочках яичка образуется «окно», через которое водяночная жидкость свободно отте­кает и рассасывается окружающими тканями.

Операция Винкельмана (рис. 7 – Б, В) показана при изолированной водянке яичка. После выделения и удаления вагинального отростка его дистальную часть (собственно оболочки яичника) продольно рассекают на стороне противоположной придатку, выворачивают вокруг яичка и сшивают несколькими швами.

При больших водянках и рецидивирующих их формах применяют операцию Бергмана, при которой оболочки яичка иссекают, не сшивая их. Следует отметить, что данная операция, ввиду её нефизиологичности и травматичности, практически не имеет использования в детской хирургии

При наличии кисты семенного канатика, ее выделяют от окружающих тканей и целиком вылущивают.

В случае развития остро возникшей кисты или водянки у ослабленных детей с сопутствующими заболеваниями допустима оторочка оперативного вмешательства и проведение пункционного способа лечения.