Вступление.

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Кубанский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и

Социальному развитию РФ

Кафедра хирургических болезней детского возраста

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ.

ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА.

КРИПТОРХИЗМ.

/этиопатогенез, клиника, диагностика,

лечение/

(учебно-методическое пособие)

Краснодар. 2010 г.

УДК 616.681-005.98+616.681-007.41+616.64-007.43-03]-053.3/.5 (075.8)

ББК 56.9

П 21

Составители: профессор В.А. Тараканов, д.м.н., зав.

кафедрой хирургических болезней детского возраста;

доцент В.М. Старченко, к.м.н.;

доцент В.М. Надгериев, к.м.н.;

доцент А.Е. Стрюковский, к.м.н.;

к.м.н. А.Н. Луняка;

Общая редакция проф. Тараканова В.А.

Рецензенты: заведующий кафедрой хирургических болезней

педиатрического и стоматологического факультетов

КГМУ, д.м.н., проф. Гуменюк С.Е.

заведующий кафедрой факультетской хирургии КГМУ,

д.м.н., проф. Лищенко А.Н.

Рекомендовано к изданию ЦМС КГМУ протокол № от.2010г.

В учебно-методическом пособии всесторонне изложены сведения о наиболее часто встречающихся у детей пороках развития, связанных с нарушением облитерации вагинального отростка брюшины и нарушениями процесса опускания яичек в мошонку. Освещены вопросы анатомии, патоморфоза и развития у детей паховых грыж, водянки оболочек яичка, крипторхизма, дано описание характерных клинических проявлений данных пороков, их классификации, указаны принципы диагностики заболеваний. В пособии приведены данные о лечебно-тактических подходах в отношении указанных заболеваний и их возможных осложнений, описаны методы хирургического лечения, рекомендованы оптимальные возрастные сроки коррекции. Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений и врачей-интернов, а также для детских хирургов, педиатров, хирургов общего профиля.

ВСТУПЛЕНИЕ.

Заболевания, связанные с нарушением облитерации вагинального отростка брюшины (паховая грыжа, водянка оболочек яичка и семенного канатика /гидроцеле и фуникулоцеле/, киста семенного канатика), а также с нарушением опускания яичек в мошонку (крипторхизм), составляют значительную часть от всех болезней детского возраста, требующих хирургической коррекции.

Несвоевременная диагностика, неправильно выбранные лечебная тактика и способ оперативного лечения этих заболеваний приводят к развитию осложнений и рецидивов, поэтому знание этой патологии имеет большое значение для врачей-педиатров и детских хи­рургов, хирургов общего профиля. Рецидивы заболеваний при паховом грыжесечении составляют 1, 2-4% случаев, особенно в младшей воз­растной группе больных. Такие осложнения, как высокое стояние яичка на стороне операции и приобретенный крипторхизм, отмечают в 9% наблюдений. Уменьшение объема яичка, различные степени его атрофии после оперативного низведения в отдельных регионах достигают до 30% случаев. Имеют место осложнения, проявляющиеся у этих больных не сразу, а по достижении ими половой и социальной зрелости, которые ведут к ограничению фертильности. Они проявляются не только ятрогенными нарушениями анатомических соотношений в семявыносящей сис­теме, нарушением функций её структур, но и нарушением становле­ния психического статуса ребенка. Нередки осложнения гры­жесечения у девочек, когда в ходе операции пересекают круглую связку матки, что приводит к трудностям становления менструального цикла и также к ограничению фертильности. Положение ещё более усугуб­ляется при двустороннем грыжесечении.

Необходимо отметить, что по нашим наблюдениям случаи осложнений наиболее часто встречаются там, где оперировавший ребёнка хирург (как правило, общего профиля) недостаточно чётко ориентируется в анатомо-физиологических особенностях детского организма и, в частности, эмбриологии и хирургической анатомии пахового канала у детей. В основе неудовлетворительных результатов хирургического лечения всегда лежит пренебрежение возрастными особенностями лечебно-тактических подходов, несоблюдение принципов используемой у детей оперативной техники, которая по многим параметрам существенно отличается от таковой у взрослых пациентов.

К настоящему времени в литературе имеется достаточно много работ, посвящённых данной теме. Однако, не во всех случаях достаточно полно и методически органично освещены вопросы эмбриологии и этиопатогенеза, диагностики и лечения указанной патологии, не в полной мере чётко изложены тактические подходы в решении проблемы. Систематизация имеющихся литературных данных в совокупности с изложением собственного опыта хирургического лечения детей от периода новорожденности до 18 лет с паховыми грыжами, водянкой оболочек яичка крипторхизмом в клинике детской хирургии КГМУ легла в основу данного методического пособия. Авторы надеются, что предлагаемый методический материал будет полезен как начинающим врачам, так и коллегам- хирургам с различным опытом работы.

Заведующий кафедрой хирургических болезней

детского возраста Кубанского государственного

медицинского университета, доктор медицинских наук,

профессор, член- корр. МАН ВШ Тараканов В.А.

ПАТОЛОГИЯ ВАГИНАЛЬНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ

ЭМБРИОЛОГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ПАХОВОГО КАНАЛА У ДЕТЕЙ.

Образование пахового канала связано с процессом опускания яичка у мальчиков (рис. 1) и с формированием круглой связки матки у девочек.

Рис. 1. Процесс опускания яичек в мошонку (а – г - этапы опускания; 1- брюшина,

2 – поперечная фасция, 3 – влагалищный отросток брюшины, 4 – яичко, 5 –

проводник яичка /gubernaculum testis/).

Опускание яичка начинается в конце 3 месяца внутриутробного развития, когда оно располагается перед внутренним паховым кольцом. Со стороны брюшной полости в этот период формируется так называ­ваемый влагалищный или брюшинно-паховый отросток, представляющий собой слепой карман париетальной брюшины. Влагалищный отросток по­степенно спускается в межмышечную щель пахового канала, выпячивая остальные слои брюшной стенки: поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы, собственную фасцию живота и подкожную фасцию.

Участок поперечной фасции выпячивается одновременно с вагинальным отростком брюшины. Поперечная фасция продолжается далее как общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика. В конце 6-7-го месяца внутриутробного развития яичко, располагающееся у входа в устье брюшинно-пахового отростка и направляемое гунтеровым тяжом, начинает опускаться в паховый канал и далее в мошонку. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота переходят на яичко и семенной канатик в виде волокон, образующих мышцу, поднимающую яичко. Покрывающая эту мышцу поперечная фасция является производным апоневроза наружной косой мышцы живота. Подкожная фасция образует подкожную оболочку яичка. Белочная оболочка яичка сращивается на большем или меньшем протяжении с брюшиной, а яичко внедряется в ее влагалищную оболочку, поэтому оно оказывается покрытым сверху двумя листками брюшины, тогда как само оно лежит внебрюшинно. При нормальном развитии образуется замкнутая серозная полость яичка.

Аналогичные соотношения сохраняются и у женщин, но яичники у них, опускаясь в процессе своего развития, направляются в полость малого таза. Влагалищный отросток /нуккиев дивертикул/ у девочек располагается в пределах пахового канала, в дальнейшем подвергает­ся облитерации и вскоре после рождения бесследно исчезает.

Передняя брюшная стенка делится на два боковых и один сред­ний отделы. Наибольшие различия в строении указанных отделов касаются среднего (мышечно-апоневротического) слоя. Кожа брюшной стенки тонкая. Прочное соединение её с подлежащими образованиями отмечается лишь в области пупка. Подкожная жировая клетчатка сравнительно развита, но распределена неравномер­но, в основном по средней линии, особенно в надлобковой и пахо­вой областях. Поверхностная фасция брюшной стенки ниже уровня пупка состоит из двух листков. Поверхностный листок имеет рыхлое

строение и содержит в своих отрогах большое количество жира. Глу­бокий листок поверхностной фасции (фасция Томпсона) представляет собой прочное образование, которое у детей ошибочно можно принять за апоневроз наружной косой мышцы живота. Собственная фасция живота тонкая, рыхлая. С возрастом она постепенно уплотняется, так что у лиц пожилого возраста она име­ет более плотную структуру, чем у детей и подростков. Собствен­ная фасция прикрепляется к паховой связке, к краям поверхностно­го отверстия пахового канала.

Мышцы живота развиты слабо и трудно дифференцируются одна от другой. Переход мышечной части в апоневротическую у детей раннего возраста происходит без резкой границы. Наружная ножка апоневроза наружной косой мышцы живота обычно прочнее, чем внут­ренняя. Внутренняя косая мышца живота более развита в нижнем отделе, где от нее отходят волокна к семенному канатику {m.cremaster). Переход мышечной части поперечной мышцы живота в апо­невроз у новорожденных и детей раннего возраста происходит без резких границ, поэтому полулунная линия у них слабо выражена. Ин­тенсивное развитие мышц живота наблюдается с того момента, когда ребенок начинает ходить: постепенно увеличивается их масса, ук­репляются апоневрозы. Поперечная фасция тонкая, непосредственно соприкасается с париетальной брюшиной, так как предбрюшинная клетчатка отсутст­вует. Она начинает появляться после 2-летнего возраста, количе­ство её постепенно нарастает, особенно в период полового созре­вания.

Подвздошно-паховая область зани­мает особое положение среди анатомических образований передней брюшной стенки, так как здесь чаще всего формируются вентральные грыжи. Последнее обстоятельство, особенно у взрослых больных, свя­зано с наличием здесь " слабого места", так называемого пахового промежутка. Под паховым промежутком поникают пространство, кото­рое ограничено сверху нижним краем внутренней косой мышцы живо­та, снизу - пупартовой связкой, медиально-наружным краем прямой мышцы живота. Паховый промежуток выполнен рыхлой клетчаткой, се­менным канатиком или круглой связкой матки. Поэтому степень проч­ности брюшной стенки в паховой области в значительной степени определяется высотой пахового промежутка: чем выше уровень стояния нижнеro края внутренней косой и поперечной мышц, тем слабее брюш­ная стенка, иначе говоря, выраженнее диспластические процессы. Об этом же свидетельствует и характер формы пахового промежутка. Он может быть щелевидной, округлой, овальной или треугольной формы. При овальной и особенно треугольной формах пахового про­межутка сокращение внутренней косой и поперечной мышц кивота не сопровождается закрытием пахового промежутка и, таким образом, создаются благоприятные условия для выхождения содержимого брюш­ной полости в предуготованный грыжевой мешок.

Паховый канал, через который у мальчиков проходит семенной канатик, а у девочек круглая связка матки тянется в виде тяжа в ко­сом направлении сверху вниз и снаружи внутрь. Влагалищный отросток находится у мальчиков в толще семенного канатика, располагаясь кпереди от семявыносящего протока и сосудов. У девочек вагинальный отросток располагается спереди и кнаружи от круглой связки матки.

В паховом канале выделяют четыре стенки - пе­реднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю и два отверстия - глубокое и по­верхностное. Передняя стенка пахового канала образована апоневро­зом наружной косой мышцы живота, верхняя - волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота. Заднюю стенку пахового канала образует поперечная фасция живота {fascia transversalis), представляющая у детей нежную пластинку. С возрастом происходит ее укрепление, особенно в области медиального края латеральной паховой ямки за счет так называемой межъямковой связки. Попереч­ная фасция живота в области латеральной паховой ямки формирует глубокое паховое кольцо. Нижнюю стенку пахового канала составля­ет lig. inguinale (пупартовая связка). Поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superfacialis) образовано за счет расщепления апоневроза наружной косой мышцы живота на две ножки - верхнюю, прикрепляющуюся к пе­редней поверхности лонного сочленения, и нижнюю, заканчивающуюся на tuberculum pubicum. Сверху образовавшаяся треугольная щель прикрывается межножковыми волокнами – fibrae intercruralis, закругляющимися вокруг семенного канатика или круглой связки. Снизу и изнутри поверхностное паховое кольцо ограничено волокна­ми связки lig. reflexum. Диаметр поверхностного пахового кольца у детей первого года жизни равен 0, 7-1, 4 см, в возрасте до 14 лет - от I до 3 см. Паховой канал у детей относи­тельно короткий, но широкий. Длина его у детей 1-го года жизни колеблется от 0, 5 до 2, 5 см. С возрастом он удлиняется, а ход его становится более косым. Поверхностное паховое кольцо распо­лагается выше, чем у взрослых, и по мере роста ребенка оно посте­пенно смещается книзу. Подчеркнем необходимость знания этих зако­номерностей, ибо они во многом определяют выбор метода грыжесечения.

В состав семенного канатика входят: семявыносящий проток (ductus deferens), кровеносные и лимфатические сосуды (a., v. ductus deferentis), артерии и вены яичка {a. et v. testicularis), образующие густое венозное сплетение. Вместе с семенным канатиком в паховом канале находится терминальный отдел n. Ileoinguinalis n. genitofemoralis. У девочек, кроме дивертикула Нукке (тот же влагалищный от­росток брюшины), в паховом канале располагается круглая связка матки, а также мелкие артерии и вены. По выходе из пахового ка­нала круглая связка матки распадается на многочисленные волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ в ви­де " гусиной лапки'".-

Учитывая относительную редкость бедренной грыжи (соотношение с паховой составляет 2: 1000), зачастую впер­вые диагностируемой на операционном столе, следует привести современную её анатомо-топографическую характеристику, что облегчит работу хирурга. Сегментовидное отверстие под пупартовой связкой заполняют следующие образования. Медиальный угол образован круглой лакунной связкой, латерадьнее, в жировой клетчатке, расположен лимфатический узел. Кнаружи от него в общем сосудистом влагалище тесно друг к другу проходят бедренные вена и артерия. Наружная сторо­на бедренной артерии отграничена подвздошно-гребешковой связкой, которая делит сегментовидное отверстие примерно на равные части. Ту половину сегмента, что находится латеральнее, заполняют подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Таким образом, под пупартовой связкой можно выделить 2 лакуны: I – lacuna musculanervosa, через которую проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв; 2 - lacuna vasorum, в которой находят­ся бедренные вена и артерия. Брюшина соприкасается только с внутренней поверхностью lacuna vasorum лакунной связкой. Любой дефект, расположенный в сегменте под пупартовой связ­кой и играющий роль грыжевых ворот, способствует развитию бед­ренных грыж. Чаще грыжевые ворота последних находятся в области сосудистой лакуны. Канал, соединяющий lacuna vasorum и fossa ovalis (отверстие в широкой фасции бедра), называется бедренным. Он имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди- задненижняя поверхности паховой связки и задняя поверхность листка широкой фасции бедра, сзади -глубокий листок широкой фасции, снаружи - медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина у взрослых 2-3 см. Бедренные грыжи могут возникать и в других местах вышеука­занных лакун –hernia ligamenti lacunalis, hernia femoralis praevascularis, hernia femoralis retrovascularis, hernia femoralis lateralis. Через какие бы из названных грыжевых ворот не выходил отросток париетальной брюшины, на бедре он попадает под широкую фасцию, отходящую от наружной поверхности пупартовой связки. Перед брюшиной выпячивается предбрюшинная жировая клет­чатка, а также жировая ткань Скарпова треугольника с решетчатой фасцией.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С НЕЗАРАЩЕНИЕМ ВАГИНАЛЬНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ.

К моменту рождения ребенка влагалищный отросток брюшины в 75% случаев подвергается облитерации, а в 25% случаев наблюдается его полное или частичное незаращение. Закрытие влагалищного отростка брюшины происходит за счет сокращения циркулярных волокон в мышце, поднимающей яичко. При их сокращении серозная трубка отростка собирается в складки, которые спаиваются между собой и постепенно превращаются с соединительный тяж.

Круговые волокна в мышце волокна, поднимающей яичко, располагаются в трех местах: вверху, посередине семенного канатика и внизу около яичка. От этих мест и начинается облитерация влагалищного отростка, которая может протекать по-разному. Вагинальный отросток может облитерироваться на всем протяжении и превратиться в соединительнотканный тяж. При частичном незаращении отросток может остаться открытым вверху со стороны брюшной полости, снизу, со стороны полости яичка и в разных местах по ходу семенного канатика. Наконец, вагинальный отросток может остаться открытым на всем протяжении (рис. 2).

Рис. 2. Схема врождённой паховой грыжи.

В зависимости от того, какой участок влагалищного отростка остается необлитерированным, возникают различные варианты заболеваний: паховые грыжи, водянка оболочек яичка и семенного канатика, водянка оболочек яичка, водянка или киста семенного канатика.

Все паховые грыжи у детей раннего возраста являются врожденными и возникновение их связано с наличием предобразованного грыжевого мешка - незаращенного влагалищного отростка брюшины, в который органы брюшной полости попадают при повышении внутрибрюшного давления в связи с криком, кашлем, натуживанием ребенка и т. д. Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, главным образом у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.

В связи с тем, что паховые грыжи у детей являются врожденными, они бывают исключительно косыми, то есть проходят по паховому каналу через внутреннее и наружное отверстия. В 60 % случаев наблюдается правосторонняя локализация паховых грыж, в 25 % левосторонняя, а в 15 % случаев – двусторонняя. У девочек нуккиев дивертикул /гомолог вагинального отростка/ образуется реже, поэтому грыжи у них встречаются в 9-10 раз реже, чем у мальчиков.

Среди паховых грыж различают собственно паховые и пахово-мошоночные, которые делятся на яичковые и канатиковые. Если облитерация влагалищного отростка происходят в средней и нижней части, а верхний его отдел остается открытым, возникает па­ховая грыжа. Когда вагинальный отросток открыт в верхней и средней части, но отделился от нижней, образовавшей оболочки яичка, формируется канатиковая грыжа (90 % случаев). При полном незаращении влагалищного отростка когда органы брюшной полости спускается в мошонку, соприкасаясь с яичком, образует­ся яичковая грыжа (10 % случаев). Однако, определённого практического значения для хирургического лечения такое деление не имеет.

Содержимым грыжевого мешка при паховых грыжах чаще всего явля­ется петли тонкого кишечника, у детей старшего возраста нередко в грыжевом мешке обнаруживается сальник. Могут встречаться слепая кишка, мочевой пузырь, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля (грыжа Литре). У девочек в грыжевом мешке часто находят придатки матки.

В случае если в полости необлитерированного влагалищного отростка брюшины скапливается серозная жидкость, развиваются различные водянки оболочек яичка и семенного канатика. При незаращении всего вагинального отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Если отросток облитерирован у внутреннего пахового кольца и не имеет сообщения с брюшной полостью, говорят об изолированной водянке оболочек яич­ка и семенного канатика. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, развивается сообщающаяся водянка семенного канатика. Изолированное скопление жидкости в среднем отделе влагалищного отростка при облитерации его дистальной и проксимальной частей носит название несообщающейся водянки или кисты семенного канатика. Незаращение отростка в дистальном отделе при скоплении жидкости между листкам собственной оболочки яичка приводит к образованию оболочек яичка.

Согласно современным представлениям в основе происхождения грыж передней брюшной стенки у детей, в том числе паховых, лежат следующие факторы: I) нарушение генной информации (многие наслед­ственно обусловленные патологические синдромы включают грыжи), 2) разнообразные тератогенные воздействия (физические, химические и биологические, чаще инфекционные), 3) дефицит дифференцирующих гормонов матери и плода. Перечисленные факторы, воздействуя по-вреждающе на соединительную ткань плода, вызывают общую задержку внутриутробного развития, что связано с недостаточным образова­нием коллагеновых волокон соединительной ткани. Это проявляется в порочном формировании органов и тканей, прежде всего мезенхимального происхождения - кожи, апоневроза, мышц, костей и т.д., а.также всех каналов брюшной стенки, в том числе структур пахового какала. Следовательно, паховые грыжи можно рассматривать как пороки развитая, связанные лишь с ограниченным поражением со­ответствующих дивертикулов брюшины, что преобладает у детей. Вместе с тем эти пороки могут сопровождаться повреждением других тка­ней, органов и систем организма.