Клиническое применение

Гейдельбергская шкала структурных изменений может быть применена, как только из находок ОПД была выбраны одна или белее проблемных областей, которые вызывают или поддерживают расстройство и потому должны быть терапевтически изменены. Это делает шкалу также легкой для использования практиками. Она может быть использована в начале терапии для оценки того, какой прогресс уже сделал пациент в преодолении своих центральных проблемных областей и для определения точек, с которых может начаться психотерапевтическая работа. На стадии 2 «невольная озабоченность фокусом» присутствует некоторое субъективное страдание, однако, трудность переживается, как бессмысленное внешнее требование, которое является причиной того, что пациент проявляет более пассивное отношение, в основном чувствуя, что лечение снимает с него это требование. Поэтому психотерапевтическое сотрудничество в должном виде возможно только тогда, когда у пациента есть хотя бы неопределенное осознание фокуса (стадия 3), означающее, что он подозревает и проявляет знаки признания того, что он является частью проблемы и сам несет некоторую ответственность. Пробные сессии или предварительные интервью до терапии служат, кроме прочего, созданию некоторого осознания фокуса хотя бы в одной фокусной области.

Во время курса терапии терапевт может обращаться к Шкале чтобы проверить, насколько далеко он уже продвинулся с пациентом в отношении различных проблемных областей. Как упоминалось выше, достижение и стадии 4 («принятие и исследование фокуса») и стадии 6 («реорганизация в фокусной области») могут рассматриваться как валидные терапевтические цели. На стадии 4, пациент обретает понимание своих трудностей, и таким образом, получает способность справляться с ними с помощью регулирования; этот способ терапевтических изменений называется «копингом» на рисунке 8-1.

Стадия 5 описывает процесс дестабилизации, который имеет полезные эффекты для терапии, и который ведет к дезинтеграции привычных моделей преодоления и защиты. Это вызывает безвыходную ситуацию: пациент больше не «делает» психотерапию, а «страдает» ее. Соответственно его ситуация - полная растерянность, сомнения и печаль или даже безнадежность. Однако, в то же время, другие, включая терапевта, могут чувствовать, что он позитивно изменился, стал мягче, более открытым и аутентичным. Сам пациент способен замечать свои позитивные изменения только в более поздних событиях, а именно на стадии 5 или в начале стадии 6. Потом он обычно переживает изменения как нечто, появляющееся спонтанно и без его усилий. Он замечает, что вдруг может делать и чувствовать то, что ранее было неприемлемым или совершенно неизвестным для него. Это индикаторы того, что произошли фундаментальные изменения и реорганизация личности. Такие изменения являются целью интенсивного долгосрочного психотерапевтического лечения и называются «реструктурирующими» или «структурными изменениями».

Изменения, связанные с фокусом могут не только быть определены и записаны для научных целей, но, в равной степени, для повседневной психотерапевтической практики. Это достигается оценкой статуса реструктуризации в начале терапии и повторением такой оценки во время и в конце терапии. Терапевтический эффект, таким образом, становится видимым как прогресс фокусов по Шкале.

Пример: 37-летняя пациентка обнаруживает депрессивную реакцию после некоторого успеха в карьере. Она, во-первых, не замечает этой парадоксальной связи; из ее рассказа становится ясно, что у неё нет чувства общности, которое она чувствовала со своим прежним коллегой напарником. В связи с этой потерей она говорит о смерти своего отца год назад. Она чувствует печаль относительно того факта, что ее родительская семья разрушена или потеряна как помощь и источник сил. После того, как терапевт проводит связь между этими событиями, она заметно тронута и считает возможным, что это может иметь какое-то отношение к ее депрессии (фокус: «потребность в заботе – самодостаточность», стадия 3 Шкалы «размытое осознание фокуса»).

Временами в разговоре пациентка упряма и нетерпелива: она находит себя совершенно невыносимой в этом состоянии, она ненавидит свою жалость к себе, отмечает, что не может себе позволить таких вещей в своей теперешней позиции! Биографический анамнез показывает, что пациентка была близко связана со своим отцом и отмечала его силу, в то время как описание ее матери, мягкой и зависимой от отца, несет критические и обесценивающие обертона. В своей нынешней слабости она бессознательно уподобляется своей матери, что неприемлемо для неё. Эти взаимоотношения абсолютно неприемлемы для неё, она совершенно неспособна воспринять намеки терапевта на этот эффект (эдипальный конфликт, стадия 2 «Невольная озабоченность фокусом»).

В рамках психодинамической психотерапии пациентка смогла признать свое стремление к безопасности и комфорту и предпринять шаги, чтобы организовать свою жизнь с пониманием этого. Она открывает и развивает доверительные отношения в своей личной жизни и смогла, до определенной степени, облегчить влияние этих нужд на ее профессиональную жизнь («потребность в заботе – самодостаточность», стадия 4 «Принятие и исследование фокуса»). Её настроение в большей степени снова нормализовалось. Она продолжает испытывать затруднения из-за отсутствия партнера. Контакты с мужчинами имеют тенденцию распадаться снова и снова не только из-за потери ими интереса, но и по причине её высоких требований. Она показывает признаки понимания того, что она чувствует себя вынужденной выстраивать имидж себя как женщины в контраст своей матери и ограничена этим в том, что не может чувствовать себя хорошо, будучи женщиной. Во время курса лечения становится всё более ясно, что она не хочет подходить ближе к этой проблемной области. Она решает завершить терапию после 50 сессий. (эдипальный конфликт, стадия 3: «размытое осознание фокуса»).