Интервенции. Работа с конфликтами или темами структуры, в основном происходит согласно аспектам, упомянутым в контексте первых двух типов расстройств

Работа с конфликтами или темами структуры, в основном происходит согласно аспектам, упомянутым в контексте первых двух типов расстройств. Терапевт должен уметь отрешиться от тем конфликтов, когда в поле зрения попадают аспекты структуры, даже в ситуациях, когда пациент предлагает в первую очередь материал конфликтов. Он должен осознавать, что, работа с конфликтами отношений у этого типа пациентов не должна ограничиваться сама собой, но должна вести к раскрытию структурного ядра трудности и к оценке его вместе с пациентом с позиции «третьего». В конце концов, он не должен потеряться в интерпретациях «почему» (мотивы и их защита), но, вместо этого, когда необходимо фокусироваться на «как» структурных ограничений и разделять его составляющие части вместе с пациентом.

7.6 Особенности психодинамической работы над дисфункциональными паттернами отношений

В различных местах этого текста отмечалось, что аспект отношений в расстройстве и, соответственно, фокус отношений в плане лечения можно понять не только в смысле динамики конфликта как выражение невротического отношения и процессов защиты, но также в смысле структурной динамики как следствие структурных дефицитов и связанных с ними механизмов защиты. Поэтому в предыдущей главе терапевтическая работа с потенциалами дисфункциональных отношений была сфокусирована на аспектах конфликта или структуры соответственно.

Следующий параграф обобщает основные моменты терапевтической работы с дисфункциональными потенциалами отношений и различает их в соответствии с различными терапевтическими целями. Эта дифференциация снова обращается к схеме диагностики отношений (рис. 4-3). Следующая таблица 7-5 (Grande et al., 2005) перечисляет в трех блоках фокусы потенциала отношений:

Таблица 7-5: Список фокусов терапевтических отношений на основе ОПД-2

Первый блок включает терапевтические фокусы, в которых на первый план выступают такие цели как восприятие, объективизация, дифференциация и эмоциональное обогащение дисфункционального опыта отношений. Интервенции терапевта в этих областях являются, кроме всего прочего, разъяснительными и демонстрирующими. Они не интерпретируют сложные взаимосвязи или мотивы.

• Различение собственных перспектив опыта пациента касаются как восприятия, вербализации и последующей дифференциации опыта отношений также и открытия и оживления сопутствующих аффектов. Этот фокус имеет сходство с техникой «вербализации эмоционального содержания опыта» в личностно центрированной терапии (Tausch/Tausch, 1990).
• Дифференциация между восприятием пациентом других и представлением о них учитывает восприятие ситуаций отношений с точки зрения других. Это также касается эмпатического понимания опыта других людей, сравнения и различения межу этими разными перспективами опыта.
• Принятие и терпимость к противоречиям между точками зрения относится к восприятию противоречий в собственном предложении отношений (то, как они «предполагались» и как получились в реальности), в предложении отношений другими (их «значение» и то, как пациент их воспринимает) и терпимости к этим противоречиям между собственным представлением и точкой зрения других.

Второй блок включает терапевтические фокусы, направленные на связывание событий в отношениях друг с другом через восприятие и понимание их причин и воздействий. Это может, для начала, опять происходить в описательной и демонстрирующей манере без открытого касания вопроса авторства и ответственности. Этот вопрос можно задать на втором шаге для того, чтобы вместе с пациентом работать над тем, как можно на это повлиять и отрегулировать:

• Восприятие активных и реактивных аспектов в собственном поведении и в поведении других людей относится к восприятию и признанию того факта, что реактивно пережитое личное поведение одновременно воздействует и на самого человека. Справедливо и обратное, что другие не только преследуют свои цели с помощью своего поведения, но также используют его, чтобы ответить пациенту.
• Инсайт относительно зависимости понимания событий отношений от наблюдателя означает признание факта цикличности взаимодействий и зависимости приписываемых причин и воздействий от позиции наблюдателя (Watzlavik et al., 1971).
• Осознание дисфункциональных циклических взаимосвязей связано с восприятием и признанием того факта, что собственные коммуникативные действия и действия других связаны в дисфункциональный дезадаптивный круг обратной связи (Strupp/Binder, 1984).

Наконец третий блок включает терапевтические фокусы, в которых внутренняя логика или значение паттернов отношений объяснены со ссылкой на интенции и бессознательные мотивы пациента. Пациент, таким образом, выступает в роли актера или режиссера, разделяющего ответственность за свои межличностные затруднения, потому что он отчасти хочет (бессознательно) и поэтому поддерживает их, даже если он ощущает болезненность их последствий:

· Распознание и признание собственных устремлений/мотивов, которые поддерживают дисфункциональный паттерн означает осознание того факта, что-то, как человек предлагает отношения является компромиссом между желаниями и тревогой. Это также означает понимание того, что собственное поведение управляется интенциями, которые бессознательно вызывают дисфункциональный паттерн или предотвращает более конструктивное поведение в отношениях (потенциалы переноса, Dahlbender/Kachele, 1994; Luborsky, 1984).

· Признание дисфункциональных обвинений (образ себя, интроекты) означает осознание того, что собственные предложения отношений помогают поддерживать межличностные комплексы, которые снова подтверждают некоторые самообвинения или избегают потенциально корректирующих опытов (Anchin, 1982; Schacht/Henry, 1994; Strupp/Binder, 1984).

· В конце концов, понимание тестирующего характера предложения отношений касается бессознательных планов пациента относительно того, что тестировать, делая проблематичные предложения отношений, реагируют ли они [другие] согласно его собственным негативным осуждениям или их реакции опровергают эти обвинения (Curtis et al., 1994; Weiss/Sampson, 1986).

Выбор фокуса зависит, кроме прочего, от степени структурного ухудшения в отношении степени патогенных конфликтов. В случае конфликт-ориентированной психотерапии могут быть выбраны все три блока с более прямым затрагиванием третьего (понимание и признание интенций и бессознательных мотивов) на конфликтной почве расстройства отношений. В случае структурно-ориентированной психотерапии (Grande, 2002; Rudolf, 2002a, 2004a; Rudolf, 2004b) интервенции такого типа не представляются целесообразным выбором: прояснение мотивов не имеет лечебного эффекта, если ограниченная доступность структурных функций формирует ядро трудности. Эти пациенты не способны получить пользу от таких интервенций, потому что они применяют свои способы дисфункциональных отношений без бессознательной интенции, что значит, в результате, что они перегружаются, когда такого рода ответственность ожидается от них. Они выиграют больше, если вместо этого используются такие интервенции, имеющие разъяснительный и демонстрирующий характер, как те, что описаны в первых двух блоках. Это поощряет как восприятие структурных ограничений, которые, таким образом, обретают объективный характер, так и способность дистанцировать себя от них. Это, в свою очередь, делает пациента способным применять механизмы саморегулирования и преодоления трудностей перед лицом этих ограничений.