Составляющие части фокуса

Как было показано в разделе 3.6, паттерн дисфункциональных отношений объединяет все основанные на конфликте диспозиции и структурные дисфункции пациента в комплексный гештальт. Поэтому паттерн отношений почти всегда находится в центре терапевтической работы. Как будет показано более подробно, то, какая терапевтическая работа сделана в отношениях, может сильно отличаться в зависимости от того, определяется ли она в большей степени структурными характеристиками или конфликтами.

При определении фокусов для двух других психодинамических осей (III и IV), внимание должно быть уделено тому факту, что взвешивание структурных и связанных с конфликтом частей могут отличаться в зависимости от типа расстройства, и что это соотношение должно быть отражено в выборе фокуса. В ясных случаях может быть сделан выбор исключительно конфликтного или только структурного фокуса. В большинстве случаев, однако, оба аспекта важны, поэтому смешивание фокусов является правилом. Исследования показали, что в случаях низкого уровня структурной интеграции некоторые конфликты (индивидуализация - зависимость) особенно часты. Напротив, в случаях высоких уровней структурной интеграции, например, относительно часты эдипальные конфликты (Grande et al., 1998a; Rudolf et al., 2004a). На основе нашего опыта, полученного до сих пор (Grande et al., 2001; Grande et al., 2003; Rudolf et al., 2002a), мы предлагаем выбор всего пяти фокусов согласно следующим руководствам:

• Паттерн дисфункциональных отношений, суммированный в динамике отношений, обязателен и формирует один из фокусов в любом случае.
• Из осей «конфликты» и «структура» можно выбрать еще до четырех фокусов. Количество фокусов, взятых из каждой оси, может отличаться в зависимости от степени основанных на структуре или связанных с конфликтом ограничений. Это значит, что в крайнем случае, все четыре фокуса могут быть выбраны из структурной оси, а также, что может быть выбрана любая другая комбинация. В расстройствах, ясно связанных с конфликтом, может случиться так, что два или три конфликта достаточны для описания расстройства и структурные цели упущены. Это, возможно, и ведет к выбору только трех или четырех вместо пяти фокусов.

Планирование лечения и терапевтические цели

С помощью Оси I ОПД (опыт заболевания и предпосылки лечения) можно диагностически прояснить соответствуют ли, в основном, тип и интенсивность расстройства пациента показаниям психотерапевтического лечения, и какие отношения и ожидания есть у пациента в связи с этим. Если психотерапия в принципе показана, должна быть выбрана подходящая форма лечения на основе диагностических результатов и сформулированы соответствующие терапевтические цели.

Трудности, возникающие в ходе терапии, часто являются следствием того, что у пациента имеются существенные структурные ограничения, которые осложняют работу над динамикой конфликтов. В ОПД этот аспект был особенно ясно проработан с помощью детальной диагностики конфликта и структуры. Терапевт, таким образом, получает возможность оценить относительный вес аспектов расстройства, связанных с конфликтом или структурой. Мы рекомендуем принимать стратегическое решение, основываясь на оценке того, должен ли терапевтический подход на стадии планирования терапии быть больше связан с конфликтом или со структурой. Если мы имеем смешанное расстройство, то связанная с конфликтом терапевтическая работа будет затруднена из-за структурных ограничений. Это решение может быть представлено в диаграмме следующим образом:

Таблица 7-4: Обоснование структурной или конфликтной ориентации

Базовый терапевтический подход к этому пациенту…

Из ответа на этот вопрос могут быть выведены стратегии терапевтических действий, которые, в зависимости от ситуации, либо подчеркивают работу, связанную со структурой, либо ставят вопрос и фокусируются на мобилизации конфликтов (таблица 7-4). Эти стратегии касаются:

• терапевтического сеттинга
• терапевтической установки
• иерархии, установленной относительно выбранных фокусов
• действий относительно дисфункциональных потенциалов отношений
• терапевтических техник

В зависимости от тяжести ограничений, связанных или с конфликтом или со структурой, можно выделить следующие прототипичные расстройства: во-первых, преимущественно основанные на конфликте расстройства, во-вторых, преимущественно связанные со структурой расстройства и, в-третьих, основанные на конфликтах расстройства, осложненные структурными ограничениями.