Определение показаний для лечения на основе Оси I ОПД

Ось I имеет целью определить, какое лечение показано для пациента на основе тяжести его заболевания или его проблемы, на том, как он переживает свою болезнь, его концепций о его болезни и его ожиданий относительно лечения. В этой фазе следует различать следующее: насколько показана психотерапия вообще данному пациенту: должен ли он далее быть диагностирован психосоматически или получить консультацию: на сколько показано соматически ориентированное лечение, которое возможно должно быть поддержано мотивационными мерами; или вообще показано ли дальнейшее лечение. Однако, на вопрос о том, какой вид психотерапии показан в каком случае, нельзя ответить на основе результатов только Оси I, нужно принимать в расчет результаты, полученные во всем диагностическом процессе ОПД.

Если психотерапия показана, следующим шагом является планирование лечения, которое включает формулировку терапевтических целей (фокус) и выбор подходящих психотерапевтических подходов для реализации этих целей. Определение терапевтических целей следует схеме, при которой в разных фазах терапевтического процесса определяются терапевтические цели и фокус, которые, как правило, строятся друг на друге. В этой главе описано, как оценить находки, обосновывая показания к психотерапии на основе Оси I, и далее показан выбор и описание процессов, вовлеченных в формулирование фокуса осей межличностных отношений, конфликтов и структуры.

При прояснении показаний к лечению данного пациента на основе Оси I должны быть приняты следующие пошаговые решения:

1. Проясните, есть ли вообще расстройства, которые нуждаются в лечении, особенно те, которые требуют психосоматического/психотерапевтического лечения.

Если пациент демонстрирует свидетельства болезни или проблемы, нуждающейся в лечении, должны быть в оценены следующие аспекты:

1. Достаточно ли субъективное страдание пациента мотивирует его сказать: «Я должен изменить что-то!»?
   
   
2. Включает ли рассказ пациента о его проблеме также и психосоциальные аспекты?

1. Берет ли пациент в расчет психосоциальные факторы в его концепции болезни?

1. Мотивирован ли вообще пациент включиться в психотерапию?

1. Достаточно ли у пациента внутренних ресурсов, чтобы конструктивно участвовать в психотерапии?

1. Есть ли у пациента внутренние или внешние препятствия, чтобы начать психотерапию и надежно и постоянно участвовать в ней или, возможно, отмечаются вторичные выгоды от болезни?

Отдельные пункты оси I имеют различное значение для дифференцированных показаний:

Оценки текущей тяжести болезни/проблемы (1.1., 1.2 и 1.3) и длительности расстройства показывают, в первую очередь, требует ли вообще заболевание или проблема лечения, и насколько, судя по этим данным, проявлены соответствующие повреждения телесных функций и (психологической) адаптации (GAF). Можно заключить, что более высокая степень тяжести болезни, большая степень функциональных повреждений, так же как и большее число проблем адаптации будет указывать на наличие показаний к более глубокому психосоматическому диагностическому процессу и консультациям или психотерапии, соответственно.

Пункт «субъективное страдание» тоже только непрямо связан с вопросом дифференцированных показаний. Пациент с высокой степенью страдания будет, наверное, иметь большую мотивацию к изменениям; чтобы обнаружить какие цели есть у пациента относительно изменений, и как он представляет себе процесс изменений – терапию, нужно использовать другие аспекты оси I. В любом случае, пациент должен проявить определенную степень субъективного страдания для того, чтобы было показано лечение (психотерапевтическое или соматическое).

Чтобы подчеркнуть отношение пунктов номер 3-7 оси I к вопросу показаний мы собрали идеальные конфигурации пунктов, первая из которых характеризует пациента, который хорошо подготовлен к психотерапии (психотерапевтически ориентированный пациент), второй представляет пациента, который проявляет скорее соматические концепции болезни и ожиданий от лечения.

Таблица 7-1: «Психотерапевтически ориентированный пациент»

Таблица 7-2: «Соматически ориентированный пациент»

Как правило, пациенты показывают «смешанные» характеристики/оценки, можно сказать, что некоторые паттерны пунктов данного пациента предполагают более соматическую ориентацию, в то время как другие сигналы усиливают ориентацию на психотерапию. В этом случае можно сравнить друг с другом количество пунктов различной направленности (соматическая ориентация против психотерапевтической ориентации). Если пациент демонстрирует ясную тенденцию к соматической ориентации во всех пунктах, вопрос о показаниях к психотерапии должен решаться осторожно. В этом случае, многое говорит за то, что пациенты, для которых, на основании их существующего заболевания или проблемы психотерапия в принципе показана, в первую очередь нуждаются в лечении, чтобы усилить мотивацию к психотерапии.

«Лидирующими пунктами» для показаний к психотерапии считаются пункты «желательная форма лечения: психотерапевтическое лечение» (5.2, 5П1 – 5П3), «ресурсы пациента» (6.1) и «психологическая расположенность» (6.П1). До сих пор, если пациент, с точки зрения исследователя, проявляет психотерапевтическую ориентацию в этих пунктах, то нужно рассматривать применение психотерапии или связанное с представленной проблемой психосоматическое лечение.

Позитивные утверждения, которые будут обоснованием показаний к психотерапии могут, однако, быть рассмотрены в перспективе таких пунктов как «внешние препятствия изменениям» (7.1), «внутренние препятствия изменениям» (7.2) и «вторичные выгоды от болезни/условий, поддерживающих проблему» (7.П1). Такие обнаруженные внешние препятствия изменениям, как отсутствие предложений терапии или непокрываемость расходов страховкой, могут привести к тому, что хорошо мотивированный пациент не примет соответствующую психотерапию. Если вторичные выгоды от заболевания значительны, это будет побуждать даже пациента с «психосоциальной концепцией болезни» проявлять лишь ограниченную мотивацию и готовность к изменениям, что относится как к психотерапевтическому так и к соматическому лечению.