Принципы. Как ранее упоминалось, процедура интервью ОПД смешанна, мультимодальна и снабжена фазами структурированных пассажей

Как ранее упоминалось, процедура интервью ОПД смешанна, мультимодальна и снабжена фазами структурированных пассажей. Интервьюер должен иметь фундаментальную установку преимущественно на первичное психодинамическое интервью, которое проясняет условия развития установок в отношениях в интервью, мало структурировано и не углубляется в исследования. Хотя эта установка временно упускается в структурированных частях интервью, она является фундаментальным принципом интервью ОПД, к которому нужно постоянно возвращаться. Эта процедура может быть наилучшим образом описана как чередование фокуса внимания между динамикой отношений и исследовательской установкой интервью. Степень структуры может, таким образом варьироваться по следующим линиям:

• Открытая, неструктурированная процедура интервью, которая служит побуждению спонтанного раскрытия внутренних переживаний пациента и предлагаемых им отношений.
• Умеренно структурированная процедура, которая фокусируется на возникающих в процессе интервью индивидуальных темах и, будучи консервативной в интервенциях направляет мысли пациента определенным образом, например на сбор биографических данных или на исследование эпизодов отношений, самовосприятия и восприятия через других.
• Структурированная процедура, которая стремится к извлечению специфических деталей, например через исследование психопатологических признаков, симптомов и симптоматологии для того, чтобы установить синдромальный диагноз МКБ-10.

Отдельные фазы, на которые разделено интервью ОПД, должны быть инициированы с открытой установкой. Только пациент определяет важность предлагаемого им специфического содержания, к которому он хочет обратиться в первую очередь, что он хочет исследовать и что предпочтет упомянуть лишь между строк. Кроме того, неструктурированные фазы интервью создают пространство для раскрытия «разыгрывания» переноса и контрпереноса. В этих фазах интервьюер должен особенно следить за сценическим материалом вне предъявляемого содержания того, что было сказано, например, в выражениях лица пациента и жестах, субъективных суждениях, подчеркиваниях и оговорках. Противоречия между содержанием того, что было сказано и аффективным тоном часто проявляются в психодинамически важных местах. Большое внимание уделяется тому, какие отношения предлагает пациент терапевту, и ответной эмоциональной реакции терапевта. Из того, что происходит во взаимодействии, могут быть сформированы гипотезы о невротических конфликтах и дисфункциональных паттернах отношений пациента, которые потом могут быть исследованы далее в более структурированных частях интервью.

Аспект диагноза, имеющий дело со структурой, не так интересен в открытых и скрытых значениях заявлений или поведения пациента, как в структурных способностях или ограничениях, на которые он (пациент) имплицитно указывает или которые он демонстрирует прямо в ситуации интервью. То, как он справляется со стрессом и конфликтами показывает, насколько он способен собственно воспринимать себя и других, какой способностью к саморегуляции он обладает и насколько хорошо он связан и ориентирован в себе самом и во внешнем мире. Поэтому диагност меньше концентрируется на бессознательном содержании, которое определяет поверхность рассказа пациента и немедленное взаимодействие с интервьюером, но скорее на форме, в которой пациент управляет требованиями, налагаемыми на него интервью.

В неструктурированных и открытых частях интервью могут быть применены знакомые психодинамические стратегии интервенции: прояснение, конфронтация и интерпретация. Прояснение предполагает исследование тех аспектов рассказа пациента, которые остались размытыми, неясными или противоречивыми. Прояснение обсуждает эти элементы, но еще не подвергает их сомнению. Мы здесь имеем дело с взаимодействием, которое происходит на самом «фактическом» из уровней, самом близком к осознанию.

Пример: «Вы сказали мне, что иногда тоже любите гулять с другими женщинами. На прошлой неделе у Вас был этот неприятный спор с Вашей партнершей, в котором всплыл этот момент. Ваша подруга настолько ревнива или, возможно, была другая причина для ее раздражения?»

Конфронтация делает шаг вперед, указывая на бессознательные или подсознательные конфликтные содержания пациента, которые он, однако, считает абсолютно нормальными и беспроблемными. Причинами этого в основном, среди прочего, являются процессы защиты, противоречивые представления себя и объекта или структурные ограничения. Конфронтация может временами быть понята пациентом как провокация, потому что предполагает открытое подвергание сомнению его точки зрения и поведения. Конфронтация создает ситуации, в которых структурные способности пациента (такие как аффект, самоценность, регуляция, восприятие) можно оценить напрямую.

Пример: «Вы признали, что не хотите потерять свою партнершу. В то же время, Вы продолжаете поддерживать интимные отношения с другой женщиной и рассказывать об этом своей партнерше. Как одно может сочетаться с другим?»

Интерпретация, это вид интервенции, которая идет дальше всех, в смысле попытки перейти на бессознательный уровень. Здесь пациенту не только дают осознать конфликтующие аспекты, но и предлагают гипотезы о том, какие мотивы и скрытые психодинамические цели могут играть роль в создании проблемы. Поскольку во время интервью ОПД обычно еще не создана безопасная терапевтическая рамка, интерпретации должны предлагаться осторожно как диагностическое испытание гипотезы так, чтобы не дестабилизировать пациента.

Пример: «Мы уже увидели, что Вы начинаете отношения «на стороне» каждый раз, когда чувствуете особую близость с партнершей. И насколько я понимаю, вы снова и снова подчеркивали в особо интенсивные моменты нашей беседы, что Вы собираетесь пройти, по крайней мере, еще два интервью с другими терапевтами. Не может ли быть так, что Вы начинаете отношения «на стороне» каждый раз, когда близость в значимых для Вас отношениях становится слишком значимой и, таким образом, столь пугающей для Вас».

Пробные интерпретации, с одной стороны, служат более глубокому пониманию подсознательных процессов при рассмотрении невротического конфликта, с другой они дополняют важную информацию для первой оси о способности пациента к инсайту и о мотивации к лечению.

В умеренно структурированной части интервью интервьюер задает вопросы или фокусируется на областях индивидуальной тематики. Здесь важно не скатиться немедленно на закрытые вопросы, а начать с обсуждения соответствующих областей в максимально открытой форме. В контексте биографического анамнеза это может звучать так:

«Опишите, пожалуйста, как проходило Ваше детство и взросление»

Возможно, в дальнейшем потребуется более детальная фокусировка:

Не могли бы вы привести мне пример того, какими были Ваши отношения с отцом, когда Вы были еще ребенком?»

И, при необходимости, вопросы могут быть даже более детальными, чтобы прояснить реальную ситуацию ребенка:

«Бил ли Вас отец когда-нибудь чем-либо, ремнем, палкой или чем-либо подобным?»

Подобная процедура структурирования и фокусирования используется в той части интервью, которая выявляет паттерны отношений, восприятие себя и объекта (см. ниже). Особенно структурированная процедура нужна в интервью МКБ-10 для исследования психопатологических признаков и симптомов для синдромальной диагностики МКБ-10. Здесь может быть необходимо, задавать даже закрытые или селективные вопросы, чтобы прояснить фактическую ситуацию наверняка. Например, если есть подозрение на депрессию:

Т: «Вы сказали, что последнее время чувствовали себя депрессивно. Что именно Вы понимаете под этим?»
П: «О… Я чувствую себя подавленным и истощенным, совсем иначе, чем раньше – я обычно наслаждаюсь жизнью.»
Т: «похоже, Вы утратили вовсе наслаждение жизнью. Есть ли что-нибудь, что возвращало бы Вам счастье в эти моменты?»
П: «Ну, честно говоря, нет, ничего не приходит на ум».

Т: «И Вы чувствуете себя подавленным?»

П: «Да, в основном так, все просто черное».

Т: «Даже никакой серебряной линии над горизонтом?»

П: «…нет, все черное. Я даже не могу по-человечески расстроиться, не могу плакать».

Т: «Все в черном – было ли это на столько плохо, что Вам не хотелось бы больше жить?»

П: «Ну да, были мысли…»

Т: «И думали ли Вы когда-нибудь всерьез лишить себя жизни?»

П: «О нет, я никогда не смогу сделать такое со своей семьей, и, кроме того, я религиозен, ну Вы знаете, я не могу сделать этого».

Т: «То есть Вы никогда не пытались забрать собственную жизнь и никогда не планировали этого?»

П: «Нет никогда».

Кроме этих общих стратегий интервью, интервью ОПД обуславливает некоторые обязательные специфические диагностические процедуры. Среди них идентификация эпизодов отношений для оценки по оси II и описание себя и объекта для оценки восприятия себя и объекта по оси IV. Эти техники будут обсуждены в следующих частях, а также они описаны в приложениях (рабочие материалы). Под названием «инструменты интервью» глава 13.6 предлагает детализированные таблицы, предоставляющие помощь в интервью для каждой оси или каждого подпункта оси.