Влияние конфликтов и структуры на паттерны отношений (Отношения на Оси II)

Согласно нашему пониманию, привычные паттерны отношений, которые на первый взгляд, выглядят дисфункциональными, являются первичным измерением адаптивной регуляции в человеческих отношениях, используемых пациентами в попытках справиться не только с их конфликтными тенденциями, но также с их структурной уязвимостью. Целью здесь является контроль межличностных ситуаций таким образом, чтобы достичь наибольшей степени удовлетворения межличностных потребностей и интересов, в тоже время, обеспечивая эффективную защиту Я. Результирующая привычного поведения в отношениях часто концептуализируется как компромиссное формирование между желаниями и тревогой (например, Luborsky, 1984). Тем не менее, с точки зрения ОПД, стоит принимать в расчет, что защитные меры обращаются к этой тревоге не только благодаря конфликтным желаниям, но также благодаря тревоге и угрозам, переживаемым на основе структурных условий (Rudolf, 2000). Более того, стоит учитывать, что пациент, в своем поведении в отношениях, вероятно, преодолевает различные конфликтные диспозиции и/или структурную чувствительность в одно и тоже время. Если эти возможности принять к вниманию, образуется определенное число принципов, которые оказывают эффект на оформление паттернов отношений:

Принцип компромисного формирования: В первичных основанных на конфликте расстройствах, паттерны отношений могут пониматься как компромиссное формирование между желаниями и связанной тревогой. Например: Пациент, которого не принимают другие, бессознательно хочет получать заботу, одновременно с этим он боится отвержения другими, и демонстрирует себя как слишком самонадеянного. Его компромиссное формирование основывается на том факте, что он интенсивно беспокоится о других, в то время как бессознательно ожидает получить для себя, непрямое право на заботу и внимание.

Чередование конфликтов: Более сложные констелляции, которые имеют характер компромиссного формирования, возникают, когда две или более диспозиции перемежаются. Если, как в выше указанном примере, у пациента существует дополнительная конфликтная тема в области контроля или подчинения, альтруистическое поведение пациента может начать выдавать его как явно подчиненного и покорного в его поведении в адрес других, одновременно с этим, он будет полон бессознательной потребности в контроле.

Защита структурной уязвимости: В структурно вызванных расстройствах, паттерны отношений могут стремиться защитить особенно уязвимые аспекты пациентов, которые затрагиваются при встрече с другими людьми. Эти паттерны, также могут быть описаны как компромиссное формирование; в ситуациях, где связанные с объектом потребности любого рода конфликтны, они склонны проявляться неспецифически виде тревоги, которая возникает при перегрузке структурных функций в контакте с другими людьми. Тревога этого типа появляется, например, в ситуациях включающих близость, зависимость, и интимность, или например, в противоположных случаях, когда существует угроза потери важных объектов. В дополнение, такие требования в целом представляют стрессовое испытание для структурных функций.

Чередование конфликта и структуры: Дальнейшие клинические констелляции возникают, когда структурные слабости компенсируются обращением за помощью к фигурам отношений, и на первый взгляд выглядят как первично мотивированные конфликтом. В паттернах отношений, например, которые управляются темой контроля, можно легко просмотреть, что постоянная упорная борьба, очень эффективный способ преодолевать связанный со структурой страх близости (например, небезопасная Я- объект- дифференциация). Структурные ограничения, также часто связаны с тяжелыми проблемами самооценки, так что мотивы, связанные с ними (ревность, разочарование, соперничество) могут оказать конфликтное влияние на отношения.

В дальнейшем, при анализе дисфункциональных паттернов отношений необходимо учитывать, что пациенты, в их преодолевающих стремлениях, могут обращаться за помощью только к тем способностям, которые структурно им доступны. Паттерн отношений, который например, характеризуется заметным конфликтом в области подчинения/контроля, может быть отчетливо выражен различными способами, в зависимости от того, насколько хорошо развиты способности к эмпатии или контролю импульсов. Уровень структурного развития пациента, таким образом, должен вдвойне влиять на то, как он управляется своими отношениями: первое, благодаря уязвимости, которая должна быть защищена во встречи с другими, и второе, благодаря функциональным способностям, которые он может использовать, чтобы овладеть не только конфликтными диспозициями, но также и структурной уязвимостью.

Как уже показали различные авторы, паттерны отношений функционируют как дезадаптивные петли обратной связи (Schacht/Henry, 1994; Strupp/Binder, 1984). Эти петли обуславливают их стабильность, интенсивность, упругость в отношении к любой попытки изменений. В сердцевине этих петель, находятся бессознательные дисфункциональные убеждения о собственной личности и других людях, которые застыли как результат индивидуальной истории развития и, которые работают, так сказать, как ведущий пример: отношения бессознательно организованы таким образом, чтобы заставить других людей подтвердить бессознательные убеждения (Anchin, 1982; Strupp/Binder, 1984). Этот взгляд существенно дополняет принципы выведенные выше, потому что объясняет источник и поддержание дисфункциональных паттернов отношений, как это было «in situ» (на своем месте). В случае тяжелых структурных нарушений это ожидаемо, не смотря на то, что дезадаптивные петли проявляются более дезорганизованными (как например, более неустойчивые или изменчивые), потому что эмоциональный самоконтроль, в зависимости от ситуации падает еще быстрее, и внезапные защитные реакции становятся необходимыми. Случаи явного дефицита структуры могут создавать впечатление, что хорошо сформированный тип паттернов отношений едва ли существует, а скорее в таких случаях диагностируется паттерн внезапного прекращения отношений, который повторяется снова и снова.

Формирование симптомов (Отношения с Осью V: «Психические и психосоматические расстройства»)

Основываясь на том, что до сих пор было сказано, можно описать следующие типы симптоматического формирования (Rudolf, 2000, p. 137). В индивидуальных случаях, мы должны исходить из предположения, что несколько из этих принципов, имеют общий эффект и что симптомы, таким образом умножают выявленное:

· В расстройствах с динамическим конфликтным фоном, должна проводиться дифференциация между невротической, конфликтной личностью и людьми, с повторяющимися невротическими конфликтами. В конфликтной личности мы находим явные признаки основанного на мотивации напряжения, которое дает рост постоянным клинически релевантным нарушениям переживания и поведения, например, из-за сильного избегающего поведения, ригидности или боязливости. Заужение переживаний, межличностные отношения, и пределы действий, которые при этом появляются, могут быть столь значительными, что достигают качества симптомов. Например, обсессивное личностное расстройство с отсутствием симптомов, но с релевантными нарушениями переживаний и поведения. Важные аспекты конфликтной личности характеризуется привычным дисфункциональным паттерном отношений, который справляется со связанными с конфликтом желаниями и беспокойством компромиссным образом, поэтому характер, в котором эта переработка происходит, носит качество симптома.

· Традиционный невротический конфликт сопровождается клиническими симптомами, которые имеют интрапсихический и/или межличностный эффект. Искушение и отказ, также как пороговые ситуации и ситуации c внутренними или внешними триггерами (триггер ситуация) приводят к возрастающей мотивационной амбивалентности и таким образом, ослабляют или рушат баланс, который до этого успешно поддерживался. Форма симптомов, которая может пониматься как компромиссное формирование между конфликтующими силами (желания, тревога и защиты), и которые поэтому, формируют психодинамическую точку зрения, показывает позитивный аспект успешной адаптации.

· В контексте структурного расстройства, эти характеристики, которые не могут быть «замаскированы» копингом, могут при определенных обстоятельствах принимать качество симптома. Среди них импульсивные порывы, наводнение аффекта, искажение восприятия объекта, или склонность к переживанию боли. Такие типы симптомов больше всего присутствуют в так называемых «драматических» личностных расстройствах (DSM-IV, кластер B), например пограничное личностное расстройство.

· Структурная уязвимость редко находится на поверхности, так как восстанавливается и таким образом становиться доступной процессу проработки. Как описывалось в прошлом параграфе, такие копинг процессы, в основном направлены на регуляцию взаимодействия с другими, таким образом, который гарантирует эффективную защиту Я и её чувствительности. Паттерны, которые развиваются таким образом, тем не менее, оформляют поведение и переживания так, что сами по себе имеют характер симптомов. Это происходит случаях, например, шизоидного или нарциссического типов. В противоположность выше упомянутым концепциям «структурной личности», здесь мы имеем дело с защитными способами преодоления, призванных защитить уязвимость, принимая во внимание, что конфликтная личность представляет себя как сложную, характерологически целостную форму компромиссного формирования, в которую активно инкорпорированы связанные с драйвами или основанные на желаниях стремления и их защиты. Возможное переплетение структурной чувствительности и конфликтного потенциала в привычных паттернах отношений, было описано в предыдущем параграфе.

· Rudolf (2000, p. 137) в конце концов, отмечает, что симптомы часто возникают из-за слабых копинг механизмов. Преодоление через компенсацию стоит энергии и сил, приводя со временем к истощению и поэтому не способно выдерживать неизбежные изменения и стрессы в течение времени жизни. Крушение копинг способности приводит к формированию различных симптомов: например, острые и драматические симптомы как в случаях суицидальных кризисов нарциссической личности, или возможно хронических симптомов, как у пациентов с соматическими расстройствами.

Если острые стрессы, которые приводят копинг механизмы к коллапсу, являются исключительными или экстремальными, мы можем с уверенностью предположить, что клинически манифестирующие расстройства не разовьются без внешнего события. В этом случае нужно диагностировать расстройство адаптации в смысле конфликтного стресса (или вызванный стрессом конфликт, соответственно), другими словами, стресс привносит мотивационное противоречие, которое в последствии, становится заболеванием. В согласии с концепцией ОПД о вызванном стрессором конфликте предполагается, что расстройства в этом случае не являются следствием повторяющихся паттернов ни жизнеопределяющего, ни дисфункционального характера.

Эти принципы симптоматического формирования эффективны в развитии тех расстройств, которые диагностируются на Оси V «Психические и психосоматические расстройства». Ясно, что с одной стороны, это снова взвешивание невротических конфликтов, и с другой, структурные ограничения, которые играют решающую роль в конечном типе расстройства. Основываясь на этой логике, Rudolf (2004 b, pp. 177) представил типологию расстройств, начинающуюся с невротических конфликтов высокого уровня вплоть до структурных расстройств дезинтегрированного уровня структурной интеграции, последние категории включают наиболее тяжелые расстройства личности и тяжелые перверсии.