Введение. Для того чтобы определить показания к терапии (независимо от того, показано ли соматическое лечение пациенту с органическим заболеванием или же мы скорее

Для того чтобы определить показания к терапии (независимо от того, показано ли соматическое лечение пациенту с органическим заболеванием или же мы скорее хотим достичь ясности относительно различия психотерапевтических показаний) важно учитывать каким образом заболевание воспринимается и перерабатывается. Каждый метод лечения в большей или меньшей степени опирается на требования к эмоциональной и когнитивной готовности пациента к сотрудничеству и к тому насколько он способен переносить сопровождающие этот процесс стрессы. Для прояснения показаний к психотерапии важно, например, брать в расчет субъективные страдания пациента, чтобы определить, способен ли он понять психодинамическую взаимосвязь между болезнью и индивидуальным окружением, может ли пациент быть замотивирован на принятие на себя обязательств в рамках запланированной модальности психотерапии, и есть ли у него доступ к необходимым личностным и социальным ресурсам. В психиатрической же службе чаще затрагиваются темы более общие по своей природе. Во-первых, мы должны определить, до какой степени пациенту показана всесторонняя психосоматически-психотерапевтическая диагностика. Также, для специалиста важны в качестве критериев психосоматико-психотерапевтической оценки, аспекты опыта переживания пациентом болезни и его установок на лечение. Только когда это будет лучше прояснено в диагнозе, мы сможем ответить на вопрос, какой дифференциальный диагноз наиболее соответствует и необходим.

Когда решается вопрос о показаниях к психотерапии, с психодинамической точки зрения, кроме наличия болезни и специфических симптомов, важны соответствующие основные условия, которые могут быть причиной заболевания или влиять на его течение. В психодинамической теории, именно эти аспекты личностной структуры, также как и типичные бессознательным конфликтные темы, мотивы и паттерны отношений, становятся причиной. В дополнение к этому ОПД ввела концепт конфликтных стрессов внешней жизни, который является этиологическим конструктом, и видит причину заболевания не в состояниях приобретаемых в течение жизни, а в имеющейся стрессогенной психологической конфигурации.

Однако, психотерапевтический метод, показанный в каждом конкретном случае, не может быть выведен исключительно из набора специфических и случайных обстоятельств, а, как правило, формируется ожиданиями пациента и его готовностью к терапии. Чаще мы обнаруживаем связь между личностными характеристиками, способом переживания болезни и мотивацией пациента к терапии; характерные способы переживания болезни и мотивации к терапии могут быть проявлением специфических структурных особенностей, или характерных конфликтных паттернов переживаний или действий (Schneider, 2002).

В клинической практике назначения показаний к терапии, успешное решение этой задачи становится возможным благодаря серии последовательных шагов. Прежде всего, мы должны задаться вопросом, какой вид терапии нужен пациенту исходя из имеющейся болезни или набора проблем, а также психологических переменных, на почве которых они произрастают. Следующим шагом, является исследование того какой тип установок к лечению и мотивации к переменам демонстрирует пациент. Процедура определения показаний должна принимать во внимание, как ресурсы или препятствия, которые могут иметь отношение к терапии, так и определенную мотивацию пациента к терапии, и приводить их в соответствие с общими показанными методическими процедурами. Это значит, что для пациента, для которого терапией выбора является конфликт – центрированная, ориентированная на понимание терапия, в соответствии с условиями, существовавшими в начале душевного заболевания и их особенностями, должно быть определено:

a) насколько пациент в настоящее время обладает необходимыми ресурсами в отношении непременных условий связанных с этим терапевтическим подходом, такими как уровень саморефлексии или уровень эмоционального стресса, который может быть вынесен пациентом, и

b) как сильно он мотивирован к сотрудничеству в рамках этого рискованного психотерапевтического предприятия. В ситуации, когда существуют внутренние и внешние препятствия или ограничения для участия пациента в определенном виде терапевтического процесса, может быть выбран другой терапевтический подход (например, эмоционально-поддерживающий или активно-структурированный), или психотерапевт может работать с пациентом в рамках первой фазы терапии, чтобы создать аффективные и когнитивные предпосылки (включая мотивацию к терапии) для конфликт-центрированной психотерапии.

На этом фоне операционализация того, как пациент переносит болезнь и предпосылок к лечению становятся необходимой, для того чтобы начать процесс установления диагноза и принятия дифференциального решения относительно того, какая модальность показана данному пациенту. Терминологически мы предпочитаем говорить об «опыте болезни», в противоположность «болезненному поведению», который как термин был введен нами ранее, так как по нашему мнению, это лучше подчеркивает важность эмоциональных и аффективных процессов.

Вопрос о сотрудничестве пациента в ходе лечения был прояснен исследованиями по соблюдению пациентами условий лечения (Basler, 1990; Beckler at al., 1982). Что касается процесса преодоления болезни, главные теоретические и эмпирические исследования этого вопроса, проводились с 1960-х годов на фоне изучения стресса под названиями «копинг» (совладание) и «управление болезнью». Было обнаружено много важных находок для наших осей. Однако, по нашему мнению, другие значимые аспекты игнорировались до настоящего времени, по причине сложности модели.

Ранние копинг-модели могли быть охарактеризованы в соответствии с «центрированными на стимуле или на реакции» концепциями. Стимул-центрированные модели стресса воспринимают одиночные или всеобъемлющие стимульные условия как стресс и исходят из предположения, что эти условия вызывают стресс большей частью независимо от личности. Для психосоматической медицины исследования «событий жизни», как модель стресса ориентированная на стимул, была главной по значимости в течение длительного времени. Классические «центрированные на реакции» концепции понимали под стрессом неспецифическое состояние активации организма, которые развивались посредством гуморальных и психологических реакций (Selye, 1974). Копинг-модели подчеркивают индивидуальные аспекты проработки событий и в особенности изучение их значения (например, желательного или нежелательного), которое придано событию нарушенной личностью (Troits, 1983).

Наиболее тщательно разработанную копинг-модель представил Лазарус в транзакционном подходе (Lazarus, 1966; Lazarus/Folkman, 1984), где процесс рассматривается как двухсторонние взаимоотношения между средовыми и личностными переменными. Это касается когнитивной оценки процесса, как центрального механизма в адаптации индивида к стрессогенным личносто-средовым взаимоотношениям (например, к болезни). Эти процессы имеют отношение и к субъективному благополучию индивида и к копинг-механизмам, которыми он владеет. Согласно Лазарусу, неважно, на чем будет сфокусирован анализ копинг-поведения, на условиях ситуации или же на индивидуальных копинг-механизмах, так как они оба постоянно меняются из-за их непрерывного взаимного влияния друг на друга. По Лазарусу «устойчивые характеристики» личности - это те, которые постоянны на протяжении длительного времени и играют неспецифическую роль в копинг-поведении, по сравнению со скорее ситуационно-обусловленными «состояниями».

Концепция копинга является довольно запутаной и вводит в заблуждение тем, как она используется. С одной стороны, в более биологическом смысле, это успешный процесс адаптации (e.g., Levine, 1983), с другой стороны, широкий спектр паттернов реагирования, которые мобилизуются для того, чтобы справиться с ситуацией (Lazarus/Folkman, 1984). И то, и другое может быть более или менее адаптивным. Таким образом, мы обнаруживаем расходящиеся взгляды на то, насколько близки отношения между копингом и эффективностью самоуправления. Естественно, трудно установить критерии для оценки адаптивности и успешности копинг-поведения. Что касается диапазона копинг-реакций и их схематизации, то разные авторы на этот счет очень сильно расходятся (cf. Billing/Moos, 1981; Carver et al., 1989; Lazarus/Folkman, 1984). На основе имеющегося сейчас скорее ограничения знаний о копинг процессах, Steptoe (1991), например, рекомендует расширить измерения для систематизации и отделяет проблемно-сфокусированные копинг-реакции от эмоционально-сфокусированных копинг-механизмов. Оба вида копинг активности, имеют значение, как на поведенческом, так и на когнитивном уровне. Его подход, так же как и ранее Лазаруса, сфокусирован не только на явном внешнем поведении, но также на интрапсихических процессах, которые частично взяты из психоаналитической концепции защиты. Существуют также различия в оценке функциональности этих адаптивных механизмов. Хаан (Haan, 1972) рассматривал аффективную часть работы пациента с болезнью, как целенаправленную, гибкую и реалистически-ориентированную адаптацию, считая ее следствием копинг-процессов, тогда как ригидную, искажающую аффект и реальность адаптацию, считал следствием механизмов защиты.

Вэлиант (Valliant, 1971) использует концепцию зрелости психологических защит и выделяет разные процессы адаптации в терминах степени их зрелости и соответственно их адаптационной ценности в разрешении конфликтов.

Так или иначе, исследователи копинг стратегий много позаимстовали у психоаналитической теории защиты. По сравнению с ними, психоаналитики сделали только несколько ссылок на концепцию «копинга» и самоуправления.

До тех пор, пока защита видится не только как дисфункциональный патологический процесс, но также и как работа Эго, которая поддерживает адаптацию (смотри например, Steffens/Kachele, 1988), сопоставление защиты и копинга, как это делает Haan, не видится обоснованным. Оба термина, и защита и копинг, могут быть понимаемы как отдельные функции Эго, которые разворачиваются и интергируются в отдельную личность. Тогда защита могла бы в первую очередь рассматриваться как регулятор интрапсихических процессов (переработка аффектов), в то время как копинг, стоило рассматривать больше, как касающийся адаптационных задач по решению проблем, связанных с ежедневной жизнью, в особенности контролем над болезнью (Steffens/Kachele, 1988). Адекватная защита против угрожающих аффектов или опыта, которые угрожают целостности Я, является, таким образом, непременным условием для способности личности конструктивно справляться с требованиями относящимся к болезни (копинг, проработка).

Даже стремясь привести конструкты копинга и защиты к единому знаменателю, мы все еще далеки от понимания проблемы теоретически и эмпирически. Остается множество вопросов требующих прояснения и не поддающиеся простым общим ответам. Они могут касаться следующего (см. также Ruger et al., Schussler, 1993):

· вид взаимодействия между эмоциональными, когнитивными и поведенческими факторами в поведении по отношению к болезни;

· в какой степени аспекты личности, которые стабильны во времени (характеристики), и более ситуационные моменты (состояния) вовлечены в поведение связанное с болезнью;

· отношения между скорее общими формами копинг и специфическими способами поведения в болезни;

· проблема того, насколько отдельные формы заболеваний (например, хронические физические болезни или психические расстройства), имеют собственные характерные формы поведения, направленные на то, чтобы справиться с болезнью;

· вопрос о том, на что в целом больше обращать внимание в отношении болезни, на совокупность симптомов и нарушений и/или на аспекты связанные с угрозой целостности личности.

В соответствии с теоретическим и эмпирическим характером исследований, ОПД не старается операционализировать копинг-поведение или поведение по отношению к болезни во всеобъемлющем смысле. Мы ограничиваем наш подход вопросами о том, как болезнь переживается и каковы непременные условия для лечения, имеющие непосредственную важность для показаний более глубокой психосоматически-психотерапевтической диагностики (базовый модуль) и/или в случае, когда психотерапия показана, решением вопросов о дифференциальных показаниях какой-то специфической модальности психотерапии (психотерапевтический модуль). В разделе судебной психиатрии показания к терапии определяются дополнительными специфическими факторами, которые собраны в отдельный модуль (см. 4.1 и 13.1).