Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи 3 страница
|
|
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
происшествие; травма: │ │ производственная, │ │ сельскохозяйственная,
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ бытовая, │ │ спортивная; │ │ отравление; │ │ утопление; │ │ суицид;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ пожар; │ │ другая (указать) __________________________________________.
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
19. Наличие клиники опьянения: │ │ да; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘
20. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Анамнез _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Общее состояние: │ │ удовлетворительное; │ │ средней степени тяжести;
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ тяжелое; │ │ агональное; │ │ смерть
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Поведение: │ │ спокойное; │ │ возбужденное; │ │ агрессивное;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ депрессивное
└ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Сознание: │ │ ясное; │ │ спутанное; │ │ заторможенное; │ │ отсутствует
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
(коматозное).
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Менингеальные знаки: │ │ есть; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Зрачки: │ │ нормальные; │ │ широкие; │ │ узкие. Анизокория: │ │ есть;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ нет
└ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Нистагм: │ │ есть; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Реакция на свет: │ │ есть; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Кожные покровы: │ │ обычные (нормальные); │ │ бледные;
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ гиперемированные; │ │ желтушные; │ │ сухие
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Акроцианоз: │ │ есть; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Мраморность: │ │ есть; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Отеки: │ │ есть; │ │ нет локализация ____________________________________
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Сыпь: │ │ есть; │ │ нет локализация ____________________________________
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Дыхание: │ │ везикулярное; │ │ жесткое; │ │ ослабленное; │ │ бронхиальное;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ отсутствует
└ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Хрипы: │ │ нет; │ │ сухие; │ │ влажные
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Одышка: │ │ инспираторная; │ │ экспираторная; │ │ смешанная
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
Органы системы кровообращения
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Тоны сердца: │ │ ритмичные; │ │ аритмичные; │ │ ясные; │ │ глухие
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Шум: │ │ систолический; │ │ диастолический; │ │ трение перикарда
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Пульс: │ │ нормальный; │ │ ритмичный; │ │ аритмичный; │ │ напряженный;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ слабого наполнения; │ │ нитевидный; │ │ отсутствует
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
Органы пищеварения
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Язык: │ │ влажный; │ │ сухой; │ │ чистый; │ │ обложен
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Живот: │ │ мягкий; │ │ безболезненный; │ │ вздут; │ │ напряжен;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ болезненный; участвует в акте дыхания: │ │ да; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Симптомы раздражения брюшины: │ │ да; │ │ нет
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
Печень: │ │ увеличена; │ │ не увеличена
└ ─ ┘ └ ─ ┘
Мочеиспускание ____________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Другие симптомы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рабочее АД __________________ мм. рт.ст. АД ________________ мм. рт.ст.
Пульс _________________ ударов в минуту ЧСС _________________ в минуту
ЧД ___________________________ в минуту Т _________________________ °C
Пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Диагноз __________________________ код по МКБ-10 ______________________
___________________________________________________________________________
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
24. Осложнения: │ │ клиническая смерть; │ │ шок; │ │ кома; │ │ сердечная
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
астма; │ │ эмболия; │ │ отек легких; │ │ асфиксия; │ │ аспирация;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ острое кровотечение; │ │ коллапс; │ │ анурия; │ │ нарушение сердечного
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
ритма; │ │ судороги; │ │ острая дыхательная недостаточность; │ │ синдром
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐
полиорганной недостаточности; │ │ психомоторное возбуждение;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ суицидальный настрой; │ │ энцефалопатия; │ │ токсикоз, │ │ другое
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
(указать) _________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ осложнение устранено; │ │ улучшение; │ │ без эффекта
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и
мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи
(проведенные манипуляции и мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД _______________________ мм. рт.ст. ЧСС _________________ в минуту
пульс ____________________ ударов в минуту Т _________________________ °C
ЧД _______________________ в минуту
пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
предоставившего информацию и получившего
согласие на медицинское вмешательство)
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование
прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия
отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от медицинского
вмешательства и разъяснившего возможные
последствия и осложнения отказа)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме
разъяснены.
_______ _______ 20__ г. в __________ часов.
(число) (месяц)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)
_______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ улучшение; │ │ без эффекта; │ │ ухудшение;
└ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘
33. Больной:
┌ ─ ┐
│ │ нуждается в активном выезде через ______ часов;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ другое (указать) ______________________________________________________
└ ─ ┘
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
перенесен: │ │ на носилках; │ │ на других подручных средствах,
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ передвигался самостоятельно
└ ─ ┘
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
┌ ─ ┐
│ │ оказана помощь, больной оставлен на месте;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ доставлен в травматологический пункт;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ доставлен в больницу N ___, время приема больного: " __" час. " __" мин.;
└ ─ ┘
диагноз приемного отделения: _____________________________________________,
подпись дежурного врача ___________________;
┌ ─ ┐
│ │ передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ________
└ ─ ┘
в " __" час. " __" мин.;
┌ ─ ┐
│ │ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время
└ ─ ┘
констатации смерти в " __" час. " __" мин.;
┌ ─ ┐
│ │ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти
└ ─ ┘
в " __" час. " __" мин.;
Безрезультатный выезд:
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ больной не найден на месте; │ │ отказ от помощи (от осмотра);
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐
│ │ адрес не найден; │ │ ложный вызов;
└ ─ ┘ └ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации
└ ─ ┘
смерти в " __" час. " __" мин.;
┌ ─ ┐
│ │ больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской
└ ─ ┘
помощи;
┌ ─ ┐
│ │ вызов отменен;
└ ─ ┘
┌ ─ ┐
│ │ пациент практически здоров
└ ─ ┘
36. Километраж выезда __________________________
37. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) ____________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены ______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией __________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ
I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________
станции (отделения) скорой медицинской помощи
1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ │
3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
│ больного или по его документам - нужное
│ подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи;
направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть
и вписать диагноз): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
" ___" час. " ___" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в " ___" час. " __" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
11. Врач (фельдшер) ___________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона сопроводительного листа
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует
звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой
медицинской помощи больному:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прочие замечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес, телефон) от N
II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой
медицинской помощи N ______________
1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ │
3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
│ больного или по его документам - нужное
│ подчеркнуть)
5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее
место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(указать)
" ___" час. " ___" мин. _____________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в " ___" час. " ___" мин. ________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в " ___" час. " ___" мин. ______________________ 20__ г.
(число, месяц)
13. Врач (фельдшер) __________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона Талона
14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения
(пункта) неотложной помощи, поликлиники ___________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Операция " ___" час. " __" _____________________________ 20__ г.
(число, месяц)
Наименование операции _____________________________________________________
18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.
19. Оказана помощь амбулаторно
20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения,
4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара " __" ________________ 20__ г.
22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской
помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (врач отделения) _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Медицинская документация
______________________________________ Учетная форма N 115/у
(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом
______________________________________ Министерства здравоохранения
(адрес, телефон) и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
ДНЕВНИК
работы станции скорой медицинской помощи
|
|