Хирургическое лечение эндометриоза

Органосохраняющие операции

Одним из методов выбора лечения эндометриоза являет­ся хирургическое органосохраняюгдее лечение с радикальным удалением эндометриоидных очагов, с применением лапарос­копии или лапаротомии.

Показания:

♦ внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластиче­скими процессами эндометрия;

♦ аденомиоз (диффузная или узловая форма), которая со­провождается гиперплазией эндометрия;

♦ функционирующие эндометриоидные кисты яичников (более 5 см в диаметре);

446 Практическая гинекология

♦ неэффективность медикаментозного лечения на протя­жении 6 месяцев;

♦ гнойное поражение придатков матки, пораженных эн-дометриозом;

♦ спаечный процесс с вовлечением ампулярных отделов маточных труб и сопутствующий эндометриоз, что явля­ется главной причиной бесплодия;

♦ эндометриоз пупка;

♦ эндометриоз послеоперационного рубца;

♦ сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями по­ловых органов;

♦ наличие соматической патологии, исключающей воз­можность длительной гормональной терапии.

При проведении органосохраняющей операции следует придер­живаться принципов:

1. Полностью иссекать в пределах здоровых тканей эндо-метриоидные очаги и спайки.

2. Максимально сохранять ткани и восстанавливать фи­зиологическое расположение органов.

3. Стремиться к максимальной анатомичности и атравма-тичности.

4. Проводить полный и тщательный гемостаз.

Лапароскопический метод

В качестве «скальпеля» используется лазерный луч или диа-термокоагулятор, который обеспечивает высокую точность раз­реза и позволяет контролировать глубину деструкции тканей. С их помощью производят разъединение спаек, вапоризацию или фотокоагуляцию, электрокаутеризацию очагов эндометриоза.

Лапароскопическая электродеструкция пораженного мио-метрия (электромиолизис) с последующей гистерорезектоско-пической аблацией эндометрия (С. Wood, 1994): биполярный электрод подводится к измененному миометрию и при акти­вированном источнике вводится в мышечный слой на глуби­ну 10—20 мм в зависимости от величины пораженного участка. Количество электрических «инъекций» 10—50 и определяется соотношением 5 «инъекций» на 1 см². Слизистую тела матки иссекают с помощью электрод-петли.

Глава 9. Эндометриоз 447

Показания к проведению лапароскопического электромио-лизиса в сочетании с гистерорезектоскопией, как операции вы­бора у больных внутренним эндометриозом тела матки в репро­дуктивном возрасте:

♦ величина матки не превышает таковой при сроке 6 нед. беременности;

♦ гиперполименорея, дисменорея, железодефицитная анемия II степени;

♦ выявление только округлой формы тела матки при трансцервикальном УЗИ;

♦ отсутствие признаков эндометриоза, выявляемых при гистероскопии, полость матки не расширена.

Радикальное хирургическое лечение с удале­нием тела матки и/или яичников показано в случае прогресси-рования заболевания после неэффективного консервативного и консервативно-хирургического лечения, у пациенток после 40 лет, при эндометриозе яичников, так как резекция их недо­пустима из-за опасности рецидива заболевания и возможнос­ти малигнизации, при узловой форме аденомиоза, диффузной форме аденомиоза в сочетании с фибромиомой, аденомиозе III степени, распространенном ретроцервикальном эндометриозе. При проведении операции по поводу аденомиоза необходимо выполнение экстирпации матки, а не надвлагалищной ампута­ции, т.к. в культе шейки матки могут быть очаги эндометриоза, которые при прогрессировании процесса потребуют повторной операции или могут стать источником карциномы.

9.6.3. Комбинированное лечение эндометриоза

Консервативно-хирургическое лечение эндометриоза осо­бенно часто применяют в последние годы, что позволяет:

1. Уменьшить объем и травматичность хирургического вмешательства.

2. Воздействовать на патологические импланты, не уда­ленные по каким-либо причинам во время операции (труднодоступные, микроскопические или непигменти-рованные очаги).

3. Обеспечить адекватную продолжительность периода, необходимого для наступления беременности — благо-

448 Практическая гинекология

приятного развития и имплантации бластоцисты (пе­риод временной атрофии гетеротопий в сочетании с rebound-эффектом гормональных соединений, ингиби-рующих синтез ФСГ и ЛГ). Перед проведением хирургического лечения пациенткам на­значаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГтРГ):

• золадекс в виде депо-формы (3, 6 мг) или 10, 8 нг гозе-
релина;

• бусерилин 400—800 мг ежедневно эндоназально;
• декапептил-депо по 3, 75 мг 1 раз в 28 дней.

Прием препаратов назначают в первый день менструально­го цикла. Через 5—6 недель на фоне аменореи проводится хи­рургическое вмешательство. Гормонотерапия в установленное для каждого препарата время продолжается в течение 4—6 мес. послеоперационного периода.

Больные эндометриозом подлежат диспансерному наблю­дению, в связи со склонностью заболевания к бластоматозному превращению.

Глава 9. Эндометриоз 449